פרופ' גורמן: "בלי עבודה השוואתית אי אפשר להבין איך צריך להתכונן למגיפה"

לפרופ' גבריאל גורמן יש פרספקטיבה רחבה מאוד על עולם הרפואה והבריאות בישראל. אחרי הכל גורמן (כמעט בן 81) עבד כרופא בישראל במשך יותר מ־40 שנה, מ־1972, שנת עלייתו ארצה, ועד שנת 2016. הוא מכיר את המערכת על בורייה, כמומחה להרדמה ולטיפול נמרץ, שאף פרסם ספרים בנושא. הוא פרופ' אמריטוס בפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן־גוריון. בעבר שימש כיו"ר חטיבת ההרדמה וכמנהל היחידה לטיפול נמרץ כללי במרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע, ובהמשך ניהל את מערך ההרדמה והטיפול הנמרץ בבית החולים מעייני הישועה. עם עלייתו ארצה השתלב ברמב"ם, והקים לאחר מכן את היחידה לטיפול נמרץ כללי של בית החולים רוטשילד (המוכר גם בשם בני ציון) בחיפה, לפני שעבר לסורוקה ומאוחר יותר למעייני הישועה. פרופ' גורמן נמצא מחוץ למערכת הרפואית כמה שנים בודדות ומעיד שהניסיון להעשיר את הידע שלו ממקורות משרד הבריאות לא ממש עולה יפה, רמז לאיכות השקיפות של המשרד.

השבוע, בעקבות מאמריי ב"מעריב" על מערכת הבריאות ותקצובה, שוחחנו על הקורונה ובעיקר על מה הלאה. המסקנה שלי, וכל אחד ואחת מוזמנים לשפוט, לא מפתיעה: למשרד הבריאות חסרה חשיבה מחוץ לקופסה, בעיקר בעת משבר כמו הקורונה. כסף לא חסר, סדר עדיפויות בהחלט חסר, והפתרונות הם בסך הכל פשוטים. בעיקר חסרה חשיבה לטווח ארוך, כי בסופו של דבר זה פשוט מאוד ורלוונטי בכל תחום: השקעה בתשתיות הכרחית לצמיחה - גם בתחום הבריאות.

פרופ' גורמן, מהי נקודת המבט שלך על הקורונה?
"נגיף הקורונה שייך למשפחת נגיפי השפעת, אבל הוא שונה מיתר הנגיפים - על פי הספרות - בין היתר בגלל קלות ההדבקה ובגלל השינויים הפתולוגיים במערכות השונות של הגוף לאחר שהחולה מבריא. יש גם הבדלים אחרים, אבל פחות חשובים.

בכל שנה מאושפזים בבתי החולים חולי שפעת, ובכל שנה חלק מהם מגיעים ליחידות לטיפול נמרץ - ויש גם נפטרים. למרות היותי רופא מומחה בהרדמה ובטיפול נמרץ, וכמנהל של יחידות לטיפול נמרץ בארץ משנת 1976 ועד 2014, אין לי נתונים על אחוז החולים משפעת שהגיעו ליחידות לטיפול נמרץ בארץ במרוצת השנים, לפני מגיפת הקורונה, ומה היה אחוז התמותה במקרים אלה.

"כדי להעריך ולהבין את חומרת המגיפה הנוכחית, היה צורך לדעת וכמובן לפרסם את הנתונים האלה - שאמורים להימצא במשרד הבריאות. ההשוואה בין מה שהיה לפני המגיפה הנוכחית ובין מה שקורה אצלנו בארץ מאז חודש מרץ 2020 הייתה יכולה לסייע לנו להבין את חומרת המצב הנוכחי וגם להביא בחשבון את ההבדלים האלה לצורך תכנון שינויים במערכת, המתחייבים מההבדלים אלה. בלי עבודה השוואתית אי אפשר להבין איך צריך להתכונן למגיפה הזאת".

אולי אי־האמון של הציבור נובע, בין היתר, גם ממחסור של נתונים ממשרד הבריאות?
"אכן. אני שומע וקורא בכל יום על חוסר אמון של הקהל בנתונים ובהוראות שמקורן במשרד הבריאות. חלק ניכר מההסבר נובע מהבלגן במסירת המספרים. בכל שעה, בכל תחנת רדיו או טלוויזיה, נמסרים מספרים שונים. ההסבר פשוט: המספרים נמסרים בידי משרד הבריאות ללא סדר. יש כאלה שמתייחסים לחצות, ויש שמתייחסים לשעה שבע בערב וכו'. לדעתי יש להחליט פעם אחת ולתמיד שהחולים והנפטרים נספרים רק פעם אחת ביממה, למשל בשבע בבוקר, ומביאים בחשבון את 24 שעות האחרונות. זאת שיטה לסיים את הבלבול ולהעלות את מידת האמון של הציבור בנתונים שמתפרסמים".

איך הגענו למצב שבו מערכת הבריאות מתלוננת כל הזמן על מחסור ברופאים, בייחוד בתחום הטיפול הנמרץ, הרלוונטי מאוד לקורונה?
"לפי הנתונים של ארגון ה־OECD, מספר הרופאים בישראל בהשוואה לחלק גדול ממדינות הארגון הוא נמוך ביותר. למשל, בנורווגיה, מספר הרופאים הוא 4.8 ל־1,000 תושבים, ובישראל - 3.1. אנחנו בתחתית הדירוג גם במספר האחיות ל־1,000 תושבים. עד שנת 2000 התברכה ישראל במספר גדול מאוד של עולים חדשים רופאים, ולכן לא דובר עד אז על מחסור ברופאים. הירידה גדולה מאז, ולכן נוצרה בעיה שהמדינה לא חוותה מאז העלייה הגדולה. לצערי, אף אחד לא שם לב לתופעה הזאת, והגענו לאן שהגענו".

מספר הרופאים המקבלים בכל שנה רישיון לעסוק ברפואה בארץ הוא היום כ־2,000, כ־50% מהם בוגרי בתי ספר לרפואה בחוץ לארץ. ברור לכולם שהמספר הזה לא מספיק. אין לשכוח שרופא שסיים את לימודיו בחו"ל לא יכול להיכנס מיד לשוק העבודה. הוא אמור להתכונן למבחן המיוחד, לעבור אותו, וכמובן - כמו כל בוגר רפואה חדש - לעבוד במשך שנה במסגרת הסטאז'.
"אבל באותה עת, מספר רב של רופאים יוצאים לגמלאות (בגיל 67), חלק נפטרים, ועוד כמה עוזבים את הארץ בחיפוש עבודה בארצות אחרות. המסקנה שלי ברורה: בארץ אין מספיק סטודנטים לרפואה כדי למלא את הצורך.

"ומדוע? לעניות דעתי, המכשול הרציני ביותר להעלאת מספר הסטודנטים הלומדים רפואה בארץ הוא המחסור במחלקות קליניות שאמורות לקלוט סטודנטים ולהציע להם תנאים נאותים ללמוד רפואה קלינית, על יד מיטת החולה, או במרפאות. לעומת זאת, אין בעיה גדולה של מעבדות לימוד או כיתות לימוד. כעת, כל בתי החולים בארץ - או כמעט כולם - מסונפים לבית ספר לרפואה אחד או אחר. יש אולי מחלקות אחדות בבתי החולים שלא מסוגלות ללמד, בגלל מחסור במדריכים מתאימים, אבל גם אם היינו מסנפים אותן למערך הלימודים, זה לא היה משפר את המצב בצורה ניכרת".

אני מניח שאין פתרונות של קסם. איך אפשר לפתור את בעיית המחסור ברופאים וכמה זמן זה ייקח?
"כפי שכולנו יודעים, באופק לא נראים גלי עלייה חדשים. לכן הפתרון לטווח המיידי הוא החזרת הרופאים הגמלאים לעבודה, בתנאים נאותים ובתפקידים מתאימים לניסיון שלהם. אין לי ספק שיימצאו הרבה מעמיתיי שירצו לחזור לתרום למערכת שאותה שירתו במשך עשרות שנים - וללא ספק יש לתגמל את עבודתם בהתאם.

"הפתרון היחיד לטווח ארוך הוא הרחבת שעות הלימוד לכיוון אחרי צהריים וערב. בשעות הללו הכל נמצא: חולים, רופאים, אחיות, מעבדות, מכוני הדמיה וכו'. מה צריך כדי להתחיל וללמד גם אחרי צהריים? רק כסף. יש לתגמל את כל הצוותים שמשתתפים במערכת ההוראה בשעות שאחר הצהריים. סטודנט שמתחיל את לימודיו הקליניים בשעות אחרי צהריים לא צריך להישאר כל השנים באותה המסגרת. סמסטר אחד הוא לומד בבוקר ובסמסטר הבא הוא יהיה בבית החולים אחרי הצהריים ובערב - ולהפך.

"לשיטה יש גם יתרון נוסף. מטבע הדברים, בשעות אלו גל המקרים הדחופים שמגיעים לבית החולים מתגבר, ולסטודנט תינתן אפשרות לראות וללמוד דברים שבדרך כלל הוא לא רואה במשך הבוקר. מובן שהשיטה הזאת לא תפתור בשום פנים ואופן את בעיית כוח האדם העכשווית. אין לשכוח שמרגע שהסטודנט מתחיל את לימודיו ועד התחלת עבודתו הרגילה כרופא עוברות שנים: שש שנים לימוד, שנה סטאז', ולאחר מכן לפחות שנה־שנתיים התמחות עד שאפשר להעביר אליו אחריות על מצבו של חולה. אבל אם לא נתחיל עכשיו, גם בעוד עשר שנים לא נגיע למספר הרופאים הדרוש בישראל".

הפתרון הראשון לטווח המיידי נראה טריוויאלי. למה הוא לא נעשה?
"במשך כעשר שנים ניהלתי את מערך ההרדמה וטיפול נמרץ כללי של מרכז הרפואי מעייני הישועה בבני ברק. פגשתי שם רופאים פעילים, מסורים ובעלי ידע וניסיון רחב, כולם גמלאים שעבדו במחלקות השונות. אני בעצמי הפסקתי את עבודתי שם רק בגיל 77. בית החולים הזה פועל בצורה מצוינת, נותן מענה לבעיות האוכלוסייה של האזור, חלק מהמחלקות מוכרות, אחרות רק באופן חלקי, להתמחות - וגם נערך מחקר קליני. מדוע יתר בתי החולים הארץ לא לוקחים את הדוגמה הזאת? איני יודע".

האם חסר כסף למערכת הבריאות או שחסרים בעיקר סדרי עדיפויות?
"אני לא מתיימר לייעץ בנוגע לחלוקת המשאבים במערכת הבריאות. אומר רק כמה דברים הקשורים לתחום הרפואה הדחופה. לפי פרסומים אחרונים, מספר המיטות לטיפול נמרץ בישראל מתקרב ל־800. כל המיטות האלו מצוידות בכל מה שצריך כדי לטפל בחולה שמצבו קשה. פה ושם יש צורך להשלים, למשל מכונות לב־ריאה, אבל עקרונית אין לנו בעיה של ציוד. לא אכנס לפרטים בנושא מספר מכונות ההנשמה שהיה צריך - או לא - לרכוש בהתחלת מגיפת הקורונה, כיוון שאין לי מידע על המצב בארץ ברגע שבו התחילה המגיפה בחודש מרץ.

"אבל ללא ספק, הבעיה מספר אחת בנוגע לרפואה הדחופה בארץ היא כוח האדם. חסר מהכל: רופאים, אחיות, כוח עזר וטכנאי ציוד. אין שום אפשרות לפתור את הבעיה מהיום למחר.

"עם זאת, יש כמה פתרונות ביניים: הראשון, אפשר להשתמש בסטודנטים לרפואה ולסיעוד מכל שנות הלימוד כדי להקל את עבודת הצוותים. אני גאה בעובדה שלפני כ־60 שנה, בהיותי סטודנט שנה רביעית בפקולטה לרפואה בבוקרשט, נקראתי בידי מערך הטיפול במגיפת השפעת הקשה ביותר שידעה רומניה עד אז. נשלחתי עם סטוטסקופ ומכשיר מדידת לחץ הדם אל בתיהם של חולים  שמצבם היה קל יחסית, ותפקידי היה קודם כל להרגיע אותם ואת משפחותיהם, להציע טיפול קל כמו אופטלגין ואספירין, אבל גם לזהות את החולים שמצבם עלול להסתבך ולהודיע מיד למרפאות כדי שיישלח אליהם רופא מנוסה או אמבולנס. מה שהיה אפשרי אז ברומניה הקומוניסטית אי אפשר לעשות אצלנו היום?!

שנית, יש להכיר במקצוע טכנאי ציוד רפואה דחופה - הרדמה, הנשמה, ניטור וכו'. לפתוח בתי ספר עבורם, על יד בתי חולים, או כחלק ממכללות, ותוך שלוש־ארבע שנים ליצור דור חדש של מקצוענים המסוגלים לטפל בכל תקלה, שלפעמים היא סכנה לגורלו של החולה.

"שלישית, צריך להכיר במקצועות כמו הרדמה, טיפול נמרץ ורפואה דחופה כמקצועות מיוחדים, להציע לרופאים ולאחיות תנאי עבודה ושכר נאותים, שימשכו אותם לתחומים האלה".

אני לא יוצא מהראיון הזה עם משהו אופטימי.
"אני חייב להדגיש: כמעט שום דבר ממה שהצעתי עד עכשיו לא יפתור מיד את הבעיה הקשה שבה נמצאת הרפואה הישראלית. אבל יש להתחיל, יש להסתכל קדימה, ויש להתכונן לגלים הבאים. הקורונה נמצאת כאן כדי להישאר, בדרגת חומרה כזאת או אחרת. אם לא מתחילים עכשיו, המצב לא ישתנה, ובעוד כמה חודשים או שנים נצטרך לשאול את אותן השאלות. וכולנו חייבים לזכור: לצערנו הרב ישנן גם מלחמות אחרות, לא רק מלחמת קורונה".

# # #
מערכת הבריאות קיבלה 13.6 מיליארד שקל במשבר הקורונה, אבל לא עשתה את הדבר הכי טריוויאלי לפתרון מצוקת כוח האדם לטווח המיידי, כפי שפרופ' גורמן מציע וכפי שאחרים, כמו חיים רמון, לשעבר שר הבריאות, מציעים: להחזיר רופאים ואחיות בפנסיה לשירות זמני, כי אין שום סיבה להוציא רופאים לגמלאות בגיל 67 במקום להתלונן על מחסור בצוותים מיומנים. יש כאלו והם בפנסיה, אז למה לא לממש את הפתרון הכי מתבקש? במה זה כבר כרוך? שאלה טובה, תשובות אין.

חוץ מתשובה שחוזרת על עצמה בשיחות שאני מנהל עם ותיקי עולם הרפואה: לא נעים לנו להגיד, ואולי זה לא נשמע טוב, אבל צריך להגיד זאת, הם אומרים: יש לנו משרד בריאות אימפוטנטי. ואני מוסיף: יותר מדי פקידים עם אגו, פחות מדי החלטות אפקטיביות.