במהלך החיים, אדם מן היישוב נוהג להתקשר בחוזי ביטוח מסוגים שונים כגון ביטוח רכב, ביטוח דירה, ביטוח בריאות, ביטוח נסיעות, ביטוח חיים ועוד שלל סוגי חוזי ביטוח. בעוד חלק מהביטוחים הם חובה על פי חוק דוגמת ביטוח חובה לרכב, ביטוחים אחרים נעשים מרצונו החופשי של המבוטח ועל פי רוב נועדו להגן על המבוטח מפני שלל סיכונים.

ביטוח חיים נועד להגן על המבוטח מפני סכנה של אובדן יכולת להתפרנס, ולפיכך התגמול הכספי למבוטח או למוטבים שבחר משולם עם הפיכתו של המבוטח לנכה עקב מחלה קשה או תאונה, עם מות המבוטח או עם הגעתו לגיל הקבוע בפוליסה. במצבים של אובדן כושר של עבודה עקב מחלה קשה או תאונה, המבוטח יקבל תגמולי ביטוח שיאפשרו לו המשך קיום בכבוד ואילו במקרה שבו המבוטח נפטר, המוטבים שנקבעו בפוליסה יקבלו תגמול חד פעמי מחברת הביטוח או קצבה חודשית והכל לפי תנאי הפוליסה.

שלושה סוגים של פוליסות ביטוח חיים
בתחום ביטוחי החיים יש שלושה סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח. הסוג הראשון היא פוליסת חיסכון שבה התשלום החודשי הוא לצורך חיסכון בלבד, וזאת ללא כל התייחסות לסיכונים של נכות או מוות. במקרה של נכות או מוות, המבוטח או המוטבים שלו יקבלו את הסכום שנצבר בפוליסה.

סוג נוסף של פוליסת ביטוח היא פוליסת ריסק שבה התשלום החודשי שמעביר המבוטח נועד לבטחו מפני סיכון של מוות או מוות ונכות ללא כל מרכיב של חיסכון. פוליסה כזו אינה מבטיחה קבלת תגמולים לעת זקנה. סוג נוסף של פוליסה הוא פוליסה מעורבת, המהווה את המודל הנפוץ ביותר של ביטוח חיים אשר מספק מענה לסיכוני מוות, זקנה ונכות. פוליסה מסוג מעורב למעשה כוללת עירוב של שני סוגי הפוליסות הקודמות וזאת מאחר שיש בה רכיב של חיסכון ורכיב של ריסק. אם המבוטח רוכש פוליסה כזו במסגרת עבודתו היא תכונה "ביטוח מנהלים" ותיתן מענה לסיכונים של נכות, זקנה ומוות.

מעבר לפוליסות הללו, ישנם סוגי ביטוח נוספים שחברות הביטוח מציעות למבוטחים וביניהם ביטוח חיים למקרה של מוות בתאונה וביטוח חיים למשכנתא.

חישוב הפרמיה לפי נתוניו האישיים של המבוטח
במסגרת תנאי הפוליסה, המבוטח מתחייב לשלם סכום חודשי לחברת הביטוח (פרמיה) כאשר גובה התשלום לחברת הביטוח ייקבע לפי חישובים שונים שמשקללים את רמת הסיכון של המבוטח. בהתאם, ככל שרמת הסיכון של המבוטח גבוהה יותר כך גם התשלום החודשי לחברת הביטוח יהיה גבוה יותר. הנתונים הרלבנטיים לעניין סכום התשלום החודשי שישלם המבוטח למבטחת כוללים בין היתר מגדר, כאשר לפי הסטטיסטיקה נשים חיות יותר מגברים ולכן הסיכון של הגברים הוא גבוה יותר, דבר שישתקף בגובה הפרמיה.

רכיב נוסף המשפיע משמעותית על גובה התשלום החודשי הוא מצבו הבריאותי של המבוטח בעת ההתקשרות בחוזה הביטוח עם המבטחת, כאשר מבוטח שסובל ממחלה כלשהי יהיה בסיכון גבוה יותר ולכן יידרש לשלם פרמיה חודשית גבוהה יותר. יתרה מזאת, ייבחן האם המבוטח מעשן ויינתן ביטוי גם למשקלו של המבוטח ולתחביביו בעת חישוב גובה הפרמיה, כך שככל שמשקלו גבוה יותר ותחביביו מסוכנים יותר יעלה בהתאם גם סכום הפרמיה החודשית שיידרש לשלם למבטחת.

חברות הביטוח מתנערות מתשלום תגמולי הביטוח
מכיוון שחברות הביטוח הן חברות שתכליתן להשיא רווחים תוך מיקסום הכנסות וצמצום הוצאות, מפעם לפעם ניתן להיווכח כי הן מנסות להתנער מתשלום תגמולי ביטוח למוטבים או למבוטח וזאת תוך חיפוש סיבות שונות שיצדיקו לדחות את התביעה. בין סיבות הדחייה המוכרות שמשמשות את חברות הביטוח לצורך דחיית תביעות לתשלום תגמולי ביטוח ניתן למנות את הסיבות הבאות:

במקרים מסוימים המבטחות ינסו להיתלות בחריגים המופיעים בפוליסת הביטוח כדי לחמוק מחובתן לשלם את תגמולי הביטוח למבוטח או למוטביו וזאת תוך ביצוע פרשנות של החריגים לטובתן.
המבטחות יכולות לטעון כי המבוטח לא שילם את תשלומי הביטוח במועדם או שלא שילם אותם במלואם.
חברת הביטוח עשויה לטעון כי קיומו של מקרה הביטוח מוטל בספק או לחילופין שנסיבות האירוע אינן תואמות לכיסוי הביטוחי שניתן למבוטח במסגרת הפוליסה.
טענה שכיחה נוספת של חברות הביטוח בבואן לדחות תביעות ביטוח חיים היא כי המבוטח הסתיר במכוון מידע רפואי חשוב והפר את חובת הגילוי שלו כלפיהן. על כן, החברה עלולה להתנער מחובתה לשלם את התגמולים לפי פוליסת הביטוח בטענה שלא הייתה מתקשרת בחוזה ביטוח עם המבוטח מלכתחילה אם הייתה מודעת לחוסר במידע במועד ההתקשרות.

איך ניתן להתגבר על דחיית התביעה מצד חברת הביטוח?
לצורך מיצוי מיטבי של זכויות מכוח פוליסת ביטוח חיים, עוד טרם הפנייה הראשונה לחברת הביטוח כדאי להצטייד בכל המסמכים הרלבנטיים כולל תיעוד רפואי, פוליסת ביטוח, שאלון רפואי ועוד. נוסף על כך רצוי להשיג תיעוד שלפיו לאורך השנים הועברו תשלומי הביטוח במועדם לחברת הביטוח.

כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה שהגיש מבוטח או מוטבים, ההמלצה היא לפנות לעורך דין מנוסה ומקצועי שעוסק בתחום הביטוח. עורך הדין יסביר למבוטח או למוטביו את זכויותיהם לפי הפוליסה ויוכל לבדוק לעומק את טענות חברת הביטוח. אם יתברר שחברת הביטוח דחתה את התביעה ללא סיבה מוצדקת, עורך הדין יסייע למבוטח או למוטבים לממש את זכויותיהם מכוח הפוליסה על ידי פנייה ישירה לחברת הביטוח או על ידי הגשת תביעה לבית המשפט.

הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לביטוחי חיים LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.