עם כל הצער שבדבר, בחיים יכולים להתרחש אירועים לא צפויים שמשאירים השפעה מתמשכת על רמת התפקוד היומיומי של אדם. בין אם מדובר בתאונה, פציעה, מחלה קשה, או כל התדרדרות קוגניטיבית או תפקודית, ברוב המקרים אין לאדם דרך לצפות את האירועים שעלולים לגרום לכך שהוא יהפוך לסיעודי.
בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד הניתנת על ידי ביטוח לאומי, לכל אדם במדינה יש את האופציה לבטח את עצמו דרך חברה פרטית למקרה שיזדקק לטיפול או סיוע סיעודי. במאמר נפרט את הדברים החשובים שצריך לדעת על איך להגיש תביעת סיעוד מול חברת הביטוח הפרטי ולקבל את מה שמגיע לכם בצורה הוגנת ובהתאם לצרכים שלכם.
מהם הסוגים העיקריים של ביטוח סיעודי פרטי?
ישנם שלושה סוגים עיקריים של ביטוח סיעודי פרטי:
- פוליסות פרטיות - יירכשו על ידי אנשים פרטיים דרך סוכני ביטוח. החל משנת 2019 רוב חברות הביטוח הפסיקו לשווק פוליסות ביטוח סיעודי חדשות. כך נוצר מצב שפוליסות קיימות עדיין בתוקף, אך אם הן יבוטלו לא ניתן יהיה לחדש אותן.
- פוליסות קולקטיביות - יירכשו על ידי ועדי עובדים או קבוצות גדולות אחרות. היחיד יצטרף לפוליסה מתוקף היותו חלק מהקבוצה. החל מסוף שנת 2017 חברות הביטוח לא מאפשרות לחדש פוליסות במסגרת קבוצתית, אך בכל זאת ניתנה ליחידים האפשרות לחדש את הפוליסה באופן פרטי ובכך נשמר הרצף הביטוחי.
- ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד - המוצע על ידי קופות החולים.
מהם המצבים בגינם מבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח?
חולה סיעודי מבוטח יהיה זכאי לתשלום תגמולי הביטוח בעקבות מצב בריאות ותפקוד ירודים, כאשר מתרחש אחד או יותר מהמצבים הבאים:
- "תשישות נפש" כפי שנקבע על ידי רופא מומחה.
- מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי כך שהמבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק ניכר (משתנה בין הפוליסות) מתוך שש פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתלבש ולהתפשט, לשלוט על הסוגרים או להתנייד. פעולות אלה מוכרות כמבחן ADL.
כמובן, חשוב לציין כי הכיסוי של הפוליסה עשוי להשתנות מחברה לחברה. כך למשל קיימות פוליסות בהן הדרישה היא שהמבוטח לא מסוגל לבצע בעצמו לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות במבחן ADL. לעומת זאת, פוליסות אחרות, מקלות יותר, מאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות הבסיסיות.
כמו כן, חשוב לשים לב שהתנאים בפוליסה הפרטית שונים מאשר התנאים של ביטוח לאומי. לכן יכול להיווצר מצב שאדם מוגדר כסיעודי, ועל כך זכאי לקצבה, על ידי ביטוח לאומי אך אינו מוגדר סיעודי על ידי החברה הפרטית, ולהפך.
מהי תשישות נפש?
כפי שניתן לראות, הדגש במבחן ADL הוא על רמת תפקוד פיזית. לעומת זאת, הדגש בתשישות נפש הוא על המצב הקוגניטיבי של האדם. כך יכול להיות מצב שבו אדם ללא בעיה פיזית אשר מתחיל לתפקד באופן עצמאי עדיין מוגדר חולה תשוש נפש.
אדם מוגדר כחולה תשוש נפש אם הוא סובל מירידה קוגניטיבית הכוללת בעיות זיכרון, או בעיות התמצאות בזמן ובמקום, או מצבים של אדישות את הפרעות בהתנהגות שעלולים לסכן אותו. לדוגמה, מצב שבו קשיש מסוגל לאכול ולשתות בכוחות עצמו, אך לא יוזם הכנה של ארוחות ואינו מודע לשעה או ליום או לא זוכר את השמות של קרובי משפחה. למרות שהוא ככל הנראה עומד במבחן ביצוע שש הפעולות הבסיסיות, הוא עדיין נמצא בסכנה אם יוותר לבדו, וזקוק לעזרה סיעודית והשגחה.
איך להתנהל בתביעת סיעוד מול חברת הביטוח?
על מנת להגיש תביעת סיעוד מול חברת הביטוח, ראשית צריך למלא את טפסי תביעה שאליהם יש לצרף מסמכים רפואיים רלוונטיים. המטרה בצירוף המסמכים הרפואיים היא לתמוך בטענות התביעה ולספק הוכחות למצבו הבריאותי של החולה הסיעודי. לכן כדאי לצרף כל דבר שיכול לתמוך בטענות, למשל, חוות דעת מרופאים מומחים וקבלות על טיפולים רפואיים.
חשוב לוודא שהמסמכים וההוכחות למצב הרפואי תואמות את התנאים של הפוליסה, לרוב ניתן לעשות זאת דרך אתר האינטרנט של חברת הביטוח. בנוסף לכך, מומלץ לוודא טלפונית מול חברת הביטוח שהתביעה וכל המסמכים הנלווים התקבלו, ולשמור תיעוד של אישור הקבלה כדי שיוכל לשמש כהוכחה.
לאחר הגשת תביעת סיעוד, חברת הביטוח תבצע בדיקות של כל מסמכי התביעה, על מנת לוודא שהמבוטח אכן עומד בתנאים לקבלת תגמולי הביטוח. בתוך כך, ייתכן שחברת הביטוח תדרוש שהמבוטח יעבור בדיקה רפואית על ידי רופא מטעמה. זאת על מנת לבדוק את רמת התפקוד ואת העמידה של חולה סיעודי במבחן ADL. אופי הבדיקה הרפואית מטעם חברת הביטוח יכול להשתנות ממקרה למקרה, החל מבדיקה שטחית ותשאול בלבד, עד בדיקה גופנית מקיפה.
איך להימנע מדחיית תביעת סיעוד?
אנשים רבים רוכשים ביטוח סיעודי כדי להבטיח לעצמם פיצוי קבוע במידה ותחול הדרדרות במצבם התפקודי או הקוגניטיבי. למרות זאת, חברות הביטוח ינסו להערים קשיים על מי המבקשים לממש את זכויותיהם.
קיימות שלל סיבות לכך שאנשים רבים לא מקבלים את מה שמגיע להם מחברות הביטוח: חוסר הבנה או מודעות להיקף זכויותיהם; חוסר הבנה בתחום; או בירוקרטיה שמוציאה את כל הכוחות. חברות הביטוח ינסו לנצל את המצב ולדחות את התביעה כך שהמבוטח לא יוכל לממש את הזכויות הביטוחיות שלו.
על מנת לדחות את התביעה, חברות הביטוח יכולות להעלות מגוון טענות, כגון:
- אי עמידה בתנאי הביטוח - בעקבות הבדיקה הרפואית שמבצעת חברת הביטוח, היא יכולה לקבוע שהאדם אינו סיעודי. אפילו במקרים שבהם ברור כשמש שהאדם אכן סיעודי.
- התיישנות - לפי החוק, ניתן לתבוע את חברת הביטוח עד שלוש שנים מיום האירוע המזכה בתגמולי ביטוח. חברת הביטוח תוכל לטעון שהאדם נמצא במצב סיעודי במשך יותר משלוש שנים, אפילו אם הוא עצמו לא היה מודע לכך או שלא היה מודע לכך שיש לו פוליסת ביטוח סיעודי אצל החברה. את הטענה ניתן לסתור בכך שבמקרה סיעודי, עילת הסיעוד מתחדשת באופן סדיר, ולכן אין התיישנות.
- אי תשלום פרמיה - חברות הביטוח יכולות לנסות לטעון שהמבוטח לא שילם את כל תשלומי הפרמיה שהיה חייב במשך השנים, ולכם שאינו זכאי לתקבולי הביטוח. עבור מקרים כאלה מומלץ לשמור את כל אישורי התשלום שמתקבלים על ידי חברת הביטוח.
תביעות סיעוד מגישים עם המומחים של חברת "מגן מומחים"
כפי שניתן לראות, למרות שחברות הביטוח ינסו לדחות את התביעה, ברוב המקרים ניתן לסתור את הטענות שלהן ולקבל את תקבולי הביטוח. חברת מגן מודעת למצוקה עימה מתמודדים המבוטחים המבקשים לממש את זכויות הביטוח ומסייעת להם. צוות מקצועי ומנוסה המתמחה במימוש זכויות סיעודיות יכול לעזור גם לכם בהגשת תביעת סיעוד מול חברת הביטוח הפרטי. צוות המומחים מעניק ליווי אישי לכל תביעת ביטוח סיעודי הכולל הכוונה מקצועית והדרכה דרך כל שלבי התביעה עד לקבלת מלוא הזכויות שמגיעות לכם.
לפרטים ומידע נוסף צרו קשר עם חברת מגן מומחים דרך הקישור הבא - www.magenexperts.co.il