התמכרות ההמונית של ארצות הברית למשככי כאבים, שמככבת לאחרונה בכותרות, הוגדרה כ"מגפה הגדולה ביותר שראו האמריקאים מאז האיידס". חומרת התופעה צפויה לגרום לנשיא דונלד טראמפ להכריז בימים הקרובים באופן רשמי על מצב חירום לאומי, לאחר שבחודש אוגוסט האחרון המליץ לו צוות היגוי מיוחד של הבית הלבן לעשות זאת. "יש משהו כמו 100 מיליון אמריקאים שסובלים מכאבים, מתוכם עשרה מיליון סובלים מכאבים כרוניים", אומר ד"ר שלמה אלמוג, חוקר בכיר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב.
"מספקים שם 100 מיליון מרשמים בשנה לתרופות מרגיעות כאבים מקבוצת האופיאטים, חומרים שהם בני דודים של המורפיום, למשל אוקסיקודון, פרקוסט, אוקסיקונטין או טרמדול. אלה תרופות פופולריות בעולם וגם בישראל לטיפול בכאבים חזקים שלא נשלטים על ידי תרופות כמו אקמול או אופטלגין. בשנים האחרונות נוספה להן גם תרופה שהיא כנראה עושה יותר צרות מכולם, סנטרל, שפועלת כמדבקה על העור. זו תרופה מאוד יעילה, אבל ההערכה היא שכ־25 מיליון אמריקאים משתמשים בתרופות לשיכוך כאבים מקבוצת האופיאטים ללא מרשם רפואי. זה שוק שחור".
תחקיר משותף של התוכנית "60 דקות" והעיתון "וושינגטון פוסט", שפורסם לאחרונה והעלה את הנושא לסדר היום, חשף כיצד חברות ההפצה שאחראיות לקנות את התרופות מהיצרניות ולשווק אותן למרפאות ברחבי ארצות הברית, התעלמו מהחוקים המחייבים דיווח על עלייה חשודה במכירות של משככי כאבים. לפי התחקיר, החברות המשיכו לשווק תרופות גם למרפאות כאב מפוקפקות ואפשרו לרכוש בקלות מרשמי רופא לתרופות החזקות והממכרות.
התחקיר חשף גם כי מועמדו של טראמפ לראש המשרד הממשלתי לפיקוח על סמים - טום מרינו, חבר קונגרס רפובליקני - הוביל ב־2016 תהליך חקיקה בקונגרס שנטרל כמעט לגמרי את היכולת של המינהל לאכיפת סמים (ה־DEA) להיאבק בחברות תרופות גדולות שמציפות את השוק באופיאטים. התחקיר הכריח את דונלד טראמפ לוותר על מינויו של מרינו, ולא ברור מי ימונה במקומו. על פי הנתונים, ב־2015 מתו בארצות הברית 52 אלף איש משימוש יתר בסמים, יותר משני שלישים מתוכם משימוש יתר במשככי כאבים והרואין. בשנה שעברה כבר הגיע המספר ל־64 אלף.
"בשנת 2014 מתו כ־20 אלף אמריקאים ממינון יתר של אופיאטים על רקע של שיכוך כאבים", אומר ד"ר אלמוג. "זה פי אחד וחצי יותר ממספר המתים שם בתאונות דרכים". הסיבה למוות כפולה,
לדבריו. "ראשית, יש דיכוי נשימתי", הוא אומר. "אתה נושם פחות טוב כשאתה לוקח את האופיאטים. מרגע שלקחת יותר מהמינון שניתן לך, אתה גורם לסיכון גדול יותר מהרעלה. שנית, חלה התמכרות. כל התרופות הללו הן כולן בגדר סמים מסוכנים וממכרים, וההתמכרות היא בדיוק כמו במורפיום. הכל מגיע למוח. מנגנון שיכוך הכאבים במוח הוא אותו הדבר, וגם הסיכון. ברוב המקרים אומנם אין התמכרות, אבל אנשים שלוקחים אופיאטים מהשוק השחור הם אלה שרכבו על גל הזמינות הגבוהה של תרופות אופיאטיות, והשתמשו בזה לרעה כדי להגיע להיי או לכיף. אלה האנשים שהתרופות האופיאטיות מובילות להתמכרות שלהם. לפעמים הגוף מתרגל לסם, כלומר בשביל לשכך את אותה עוצמה של כאבים - אתה לוקח מינונים גבוהים יותר. מובן שיש קושי גדול להפסיק עם התרופות אחרי שימוש ארוך טווח בגלל הקריז. יש אנשים שיש להם כאבים יותר עמידים, יותר כרוניים, שנזקקים לטיפול ארוך. אלה אנשים שיגדילו את המינון לאורך התקופה, ואם יפסיקו את נטילת התרופה - יפתחו קשיי גמילה".
בושה והסתרה
האופיאט, ממשפחת האופיואידים, היא תרופה נרקוטית המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית ומופקת מצמח הפרג. בחלק גדול מההתמכרויות לאופיאטים, המכור שאין בידו להשיג עוד תרופות מרשם, יפנה לסם אחר המופק מהפרג וזמין לו יותר - הרואין או אופיום.
השימוש הנרחב בסמים משככי כאבים חזקים החל בארצות הברית בראשית שנות ה־90, אך התופעה הפכה מאוד נפוצה בעשור האחרון, וכונתה "מגפה" עוד בתקופת כהונת הנשיא ברק אובמה. מאז שה־CDC האמריקאי (מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן) זיהה את התופעה כבעלת מאפיינים משותפים למגפות, היא רק מתגברת ומתפשטת, עם כ־150 איש שמתים ממנה בכל יום ברחבי ארצות הברית ושני מיליון אמריקאים שכבר התמכרו וכיום נאבקים כדי להשתחרר ולשוב לחיים שהיו להם בעבר.
ההכרזה על התופעה כמגפה לקחה זמן רב, מאחר שחלק גדול מהמכורים לא הגיע מעולם הפשע, אלא אלה אזרחים נורמטיביים שומרי חוק ומשלמי מסים, והבושה וההסתרה היו גדולות. ב־2015 הודיע המינהל לאכיפת סמים כי שיעור התמותה מסמים אופיאטיים עבר את שיעור התמותה מתאונות דרכים וכלי נשק גם יחד. "אמריקה שטופה בסמים אופיאטיים", התריע בדצמבר 2016 מנהל ה־CDC, תומס פרידן, והכריז: "פעולה מיידית היא עניין קריטי".
אולם, נדמה שתופעת ההתמכרות למשככי כאבים אינה שמורה לארצות הברית בלבד. נתונים ברורים באשר להיקף השימוש בהם בישראל אין, אך ההערכות הגסות נעות סביב רבע מיליון בני אדם שצורכים אותם. "תראה בעצמך", א' מצביע בכיוון רחוב דרום תל־אביבי, בסמוך למבנה של מרפאת סיוע למכורים לסמים שבה הוא משמש עובד סוציאלי. "יש שם מין פסאז' ובתוכו קיוסק שכולם מכירים, שם הם משיגים משככי כאבים בלי בעיות, טאבות (טבלאות כדורים - ע"ר) עפות שם כמו כלום". א', שהעדיף להישאר בעילום שם, מדבר בעיקר על המכורים לסמים של דרום תל אביב והסביבה.
אלה, לדבריו, נוהגים להגיע למקום הידוע ההוא כדי "לערבב", כלשונו. "עושים שילובים, לוקחים תרופה אחת להרים ומאזנים עם אחרת שמורידה", הוא אומר. אחר כך הוא נזכר במקום נוסף, לא רחוק מהקיוסק ההוא, שבו ידוע לכל כי אפשר להשיג טבלאות משככי כאבים שאמורות להינתן אך ורק במרשם רופא ופיקוח צמוד.
בהיעדר תקווה לגמילה מוחלטת, הרשויות ומרכזי הסיוע פועלים למזער את הנזק. כך למשל, המרכז שא' עובד בו פועל בין היתר לחלק מזרקים נקיים לנרקומנים. אלא שבארבע שנותיו בצמוד לאוכלוסייה של המכורים לסמים קשים, א' נוכח בכך שלא חייבים להתרועע עם טיפוסים עבריינים כדי למצוא את עצמך מכור למשככי הכאבים הללו. לעתים מספיק רק לעבור ניתוח או להיפצע.
איזון עדין
גם במשרד הבריאות עוקבים בדאגה גוברת אחר הנעשה בארצות הברית, מחשש שזה יגיע גם אלינו. "יש התמכרות, אנחנו רואים את זה יום־יום", אומרת ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות באגף בריאות הנפש של משרד הבריאות. "אבל ההיקף של הבעיה פה בישראל לא כל כך ברור, כי אין נתונים מדויקים מקופות החולים. אנחנו רואים רק את מקרי הקצה, אבל לדעתי יש הרבה מקרים ראשוניים או באמצע".
לדברי ד"ר רושקה, בשנה האחרונה העלה משרד הבריאות הילוך בכל הנוגע ליידוע הציבור ופיקוח על מתן מרשמים, תהליך שלדבריה טרם הושלם. "לפני שנה ראינו שיש צורך לארגן שירותים מיוחדים כדי שאנשים נורמטיביים יקבלו מענה טיפולי, לא יחד עם אנשים שמכורים כרונית לסמים, כי אלה אוכלוסיות שונות", היא אומרת. "לרוב המכורים לתרופות מרשם הם מי שנפגעו פיזית ובהמשך פיתחו התמכרות. האוכלוסייה הזו לא תרצה להגיע עם נרקומנים. לכן, עם הרשות למלחמה בסמים הכנו תוכנית פיילוט, מרפאה להתמכרות מתרופות מרשם בקופת החולים עצמה".
לפי שעה, הפיילוט פועל רק במקום אחד - במרפאת מכבי ברמת השרון בלבד. "עם קופת חולים מאוחדת וכללית יש לנו ישיבות המשך כדי לראות אם גם הן מעוניינות לפתוח שירות כזה כפיילוט", היא אומרת. "הדבר הנכון לדעתי יהיה להקים מרפאות כאב אינטגרטיביות, שבהן יהיה פסיכולוג רפואי או עובד סוציאלי ורופא התמכרויות שיוכל לזהות אם מישהו התחיל להתמכר ולעזור לו להתגבר על זה".
לדבריה, גם קמפיין המיועד לאזרחים יחל בקרוב, והדרכות לרופאים והמטפלים כבר רצות כשנה. "הייתה תוכנית לאחד את המערכת של בתי המרקחת הפרטיים עם זו של קופות החולים כדי למנוע תחושה של שופינג ולהעביר מסר שמטופל לא קונה בו־זמנית את התרופה בשני מקומות", היא אומרת. "עד עכשיו הדבר הזה לא צלח כי זו תוכנה מאוד יקרה, כמו גם בשל צנעת הפרט. אבל רצוי לפקח יותר על המרשמים ולהבין יותר כמה מרשמים מזויפים ועד כמה זה קיים".
מנגד, גם איסור מוחלט על התרופות הללו אינו בהכרח מצב רצוי מבחינת משרד הבריאות. "בסופו של דבר, שימוש באופיאטים הוא לא רע", אומר פרופ' אייל שוורצברג, מנהל מערך הרוקחות והאכיפה במשרד. "הבעיה מתחילה כשיש התמכרות, ואין מעקב אחרי מרשמים. בעבר אנשים נמנעו מקבלת טיפול טוב ושיכוך כאבים, מכיוון שהיה פחד מהתמכרות לאופיאטים. אנחנו לא רוצים לחזור למצב שבו אנשים לא קיבלו את הטיפול לכאב שלהם. רק צריך לפקח בצורה כזו שלא תאפשר זליגה לטיפול לא מבוקר. המרשמים הם מוגבלים; הרופא לא יכול לעשות 'שגר ושכח'. אז נכון שיש עלייה בשימושים, גם מכיוון שהאוכלוסייה גדלה ומזדקנת, אבל השאלה מיהו מכור היא הרבה יותר מורכבת".
פרופ' שמעונה יוסלזון מהמכון למדעי התרופה בבית הספר לרוקחות שבאוניברסיטה העברית, מסכימה שהפתרון הוא איזון עדין. "הסיבה למה שקרה בארצות הברית היא שראשית לא נתנו כדורים למטופלים שהזדקקו להם בגלל הפחד, ואז המטוטלת נעה לכיוון השני של צריכה מופרזת", היא אומרת. "מצד שני, אין שם תרופות של טרום־נרקוטיקה שיכולות להקל על כאבים יותר מפרצטמול. אופטלגין, למשל, נאסר לשימוש בארצות הברית. האם תוציא משימוש תרופה שיכולה להרוג, אבל השכיחות לכך היא נמוכה, או שתחליט להשתמש בה כי אין לה תופעות לוואי רגילות? זאת אחת השאלות".