16,361 פניות התקבלו בשנה האחרונה בנציבות הקבילות במשרד הבריאות, כפי שעולה מדוח נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שמתפרסם היום (שלישי) במסגרת כנס של משרד הבריאות בנושא אתיקה במערכת הבריאות בלון דן פנורמה תל אביב. מבין הקבילות, שהתקבלו בשנת 2016 (שנת הדוח) – מדובר ב-7,365 קבילות וב-8,402 השגות (בקשות למעבר בין קופות חולים – בפועל 4,128 פניות עבור 8,402 נפשות), 402 בקשות למידע ו-192 פניות לוועדה הבין משרדית לקבלת החזרים כספיים במקרים בהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית.

מבין 15,972 הפניות שבירורן הסתיים בנציבות הקבילות במסגרת שנת הדוח, 6,350 קבילות מופנות נגד קופות החולים, 679 קבילות נגד משרד הבריאות, בתי חולים וגופים שונים אחרים, 397 בקשות למידע ו-144 פניות לוועדה הבין משרדית. מתוך סך הקבילות האמורות שהופנו נגד קופות החולים, 1,371 (21.6%) נמצאו מוצדקות, כמו גם, ב-19.5% מהקבילות הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות וב-21% מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע. אם מתרגמים את האחוזים למספרים, בקופת חולים כללית התקבלו 630 קבילות שנמצאו מוצדקות, במכבי - 346, במאוחדת - 239 ובלאומית – 156. יחד עם זאת, קופת חולים לאומית היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר, הן על בסיס נפשות מתוקננות (מדד המשקלל יחד גיל, מגדר וריחוק גאוגרפי ) והן על בסיס נפשות מבוטחות. לאחר לאומית נמצאת קופת חולים מאוחדת.

מנהלה, שירותים ורפואת חירום: על מה אנו מתלוננים?

בהתייחס למספר הקבילות לנפש של הקבילות המוצדקות בלבד, קופת חולים ככללית היא הקופה בעלת מספר הקבילות הנמוך ביותר, הן על בסיס נפשות מבוטחות והן על בסיס נפשות מתוקננות, ולאחריה בסדר עולה, קופת חולים מכבי. קופות חולים מאוחדת ולאומית הן הקופות בעלות מספר הקבילות המוצדקות לנפש הגבוה. קופת חולים מאוחדת היא הקופה בעלת מספר הקבילות המוצדקות לנפש הגבוה ביותר, על בסיס נפשות מתוקננות בעוד על בסיס נפשות מבוטחות, לאומית היא הקופה בעלת מספר הקבילות המוצדקות לנפש, הגבוה ביותר.

הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל השירותים, כאשר למעלה ממחצית הקבילות (כ-51%) שבירורן הסתיים בנציבות במהלך שנת הדוח, עסקו בנושא זה. נושאים נוספים שבלטו בקבילות היו טיפול מנהלי (כ-18%), בחירת נותן שירותים (כ 8%) ורפואת חירום (כ-8%). בנושא סל השירותים, הן בהתייחסות לכלל הקבילות בנושא והן בהתייחסות לקבילות שנקבעו מוצדקות בלבד, קופות חולים כללית ומכבי הן הקופות בעלות מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר, לאומית היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר, ולאחריה בסדר יורד, קופת חולים מאוחדת.

צילום: ראובן קסטרו

מקופת חולים לאומית נמסר בעקבות הדוח כי "לאומית שירותי בריאות הינה קופת החולים בה אחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות ושהבעיה באה על פתרונה הינו הנמוך ביותר. בדוח המלא מופיע (עמוד 38) כי בהתייחס לאחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות מסה"כ הקבילות שנסגרו מול כל קופה, עולה כי בקבילות על קופת חולים מאוחדת נקבע האחוז הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות (25.3%) בעוד שאחוז המוצדקות בקופות האחרות נמוך יותר ונע בין 19.5% בקופת חולים לאומית ל – 22% בקופת חולים מכבי. זאת ועוד, גם מניתוח הנתונים של הקבילות המוצדקות וקבילות שבהן באה הבעיה על פתרונה בולטת לחיוב לאומית שירותי בריאות - "בשנת 2016 ניתן לראות כי החלק היחסי הגבוה ביותר של הקבילות המוצדקות/בהן הבעיה באה על פתרונה מסך הקבילות הוא בקופ"ח מאוחדת והנמוך בקופ"ח לאומית' (עמ' 44)".

מקופת חולים מכבי נמסר כי "מכבי מברכת את הנציבה וצוותה על הדוח וכל העולה ממנו. מערכת הבריאות נמדדת בעיקר כאשר אדם חולה זקוק לשירותיה. שיעור הקבילות מקרב חולים הוא הנמוך ביותר במכבי. זו הוכחה לכך שהאדם החולה מקבל ממכבי את השרות הטוב ביותר. חופש הבחירה של החולים והבריאים הוא ערך חשוב ביותר בחברה דמוקרטית. הנתונים בדוח מראים כי שיעור התלונות של חברי מכבי בנושא חופש הבחירה הוא הנמוך ביותר. על קופות החולים להמשיך ולהתחרות על הרמה הרפואית ועל איכות השרות. יש לעודד את התחרות כי היא מנוע השיפור המרכזי. בנוסף, יש להפסיק את שחיקת תקציבי מערכת הבריאות שגורמת לפגיעה בחולים וברמת הבריאות הכוללת של הציבור בישראל".

מקופת חולים מאוחדת נמסר: "מאוחדת רואה בדו"ח כלי ניהולי חשוב ללימוד ושיפור וכמובן שנבחן את כל המקרים והיכן שנדרש גם נפיק לקחים". מקופת חולים כללית נמסר כי "אנו שמחים כי גם השנה עולה מדוח נציבת קבילות הציבור כי שיעור התלונות בכללית הוא הנמוך מבין כל קופות החולים דבר המראה על איכות הטיפול, השירות ושביעות הרצון של המטופלים".