חברות ביטוח רבות נוהגות להציע לקהל המבוטחים פוליסות ביטוח סיעודי. אנשים רבים בוחרים לרכוש ביטוח סיעודי שיאפשר להם לחיות בכבוד ולקבל טיפול סיעודי בבוא העת, כאשר יזדקקו לעזרה בשל מצבם הבריאותי והתפקודי. במקרה שבו חברת הביטוח מחליטה לקבל את תביעת הסיעוד, המבוטח יקבל סכום חודשי בהתאם לתנאי הפוליסה. 

במקרים מסוימים חברות הביטוח דוחות את תביעות הסיעוד וסירובן לשלם למבוטח את התגמולים מכוח הפוליסה מגיע דווקא בעיתוי שבו הוא זקוק לכסף יותר מכל כאשר הוא פגיע וחסר אונים. נימוקי חברת הביטוח לדחיית התביעות יכולים להיות שונים מגוונים, בחלקם טכניים ובחלקם מהותיים. חשוב לציין כי סירובה של חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי אינו מהווה סוף פסוק ורצוי להתייעץ עם עורך דין שמתמחה בתחום תביעות הביטוח כדי להחליט על אסטרטגיית פעולה למיצוי זכויות המבוטח מול חברת הביטוח.  

לפניה ישירה למשרד עו"ד ימין את יום טוב, לחץ/י כאן

מהן הסיבות המרכזיות שבגינן חברת הביטוח דוחה תביעת ביטוח סיעודי?
אחת הסיבות העיקריות לדחיית תביעת סיעוד היא טענה של חברת הביטוח כי המבוטח אינו ממלא אחרי תנאי הפוליסה והקריטריונים הדרושים לצורך הכרה בו כסיעודי. על פי רוב, בתנאי הפוליסה נקבע כי הכרה במבוטח כסיעודי תיעשה לאחר שבמבחן תפקודי שנערך לו מטעם חברת הביטוח ייקבע כי הוא אינו מסוגל לבצע שלוש או ארבע מתוך שש הפעולות היומיומיות הבאות:

  •  הליכה
  • קימה ושכיבה
  • רחצה
  • לבישה ופשיטת בגדים
  • שליטה על סוגרים
  • אכילה ושתייה

לעיתים חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד תוך הסתמכות על החלטתו של נציג רפואי מטעמה שמבצע למבוטח בדיקה תפקודית וקובע כי אינו עומד בתנאי הפוליסה לצורך תשלום תגמולים. זאת אף על פי שהמבוטח מציג בפני חברת הביטוח תיעוד רפואי מפורט שכולל תוצאות בדיקות, חוות דעת וסיכומי ביקור של רופאים שתומכים בתביעתו. 

חברות הביטוח מקבלות החלטות על סמך בדיקה של נציג רפואי מטעמן
קיימת בעייתיות במדיניות של חברות הביטוח אשר מקבלות החלטות ביחס למצב המבוטח על סמך בדיקה קצרה וחד פעמית שמתבצעת על ידי נציג רפואי מטעמן. זאת מאחר שבמקרים רבים הבדיקה עלולה לשקף באופן שגוי את מצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח. 

קיימים גורמים שונים שעלולים להשפיע על הבדיקה וביצוע חד פעמי של פעולה מסוימת על ידי הנבדק אינו משליך בהכרח על יכולתו לבצע את הפעולה על בסיס יומיומי ושגרתי. לעיתים, דווקא בעת ביצוע הבדיקה המבוטח מתאמץ להראות שהוא עצמאי ומסוגל לבצע את הפעולות הנבדקות במטרה לשמור על כבודו, דבר שעלול לפגוע בו ולהוביל לדחיית תביעתו.

דחיית תביעת הסיעוד בשל הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח
סיבה שכיחה נוספת שבגינה נוהגות חברות הביטוח לדחות תביעות ביטוח סיעודי היא עקב טענה שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בעת הצטרפותו לביטוח ובמהלך מילוי טופס הצהרת הבריאות. לעיתים, חברות הביטוח מסרבות לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי וטוענות כי הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח הסתירה מהן מידע חיוני אשר אילו ידעו אותו, לא היו מצרפות את המבוטח לביטוח הסיעודי מלכתחילה. נוסף על כך, טענה שכיחה נוספת מצד חברת הביטוח אשר עלולה להוביל לסירוב לשלם את התגמולים היא כי המבוטח מילא את השאלון הבריאותי באופן חלקי וחסר או שלא השיב עליו בצורה מדויקת כנדרש בתנאי הפוליסה.

ייעוץ משפטי עשוי לסייע למבוטח לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי
חברת הביטוח עלולה להתנער מאחריות דווקא ברגעים שבהם המבוטח זקוק לכספים יותר מכל לצורך קיום בכבוד וקבלת טיפול סיעודי הכרחי. בשלב זה חשוב כי המבוטח לא יוותר על זכויותיו מכוח פוליסת הביטוח ויפנה לעורך דין מנוסה שמתמחה בייצוג מבוטחים בתחום תביעות הביטוח. 

גם במקרה שבו חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי, עורך הדין יוכל לפנות אליה באמצעות מכתב התראה לפני נקיטת הליכים משפטיים ולהציג בפניה מידע ביחס למצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח. על פי רוב, עורך הדין יצרף למכתב מסמכים רפואיים ותוצאות של בדיקות הדמיה כדי לבסס את הטענה שלפיה מצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח אכן עונה על תנאי הפוליסה לעניין קרות מקרה ביטוח ולכן מזכה אותו בתגמולים.

במקרה של קבלת סירוב נוסף מטעם חברת הביטוח, עורך הדין יוכל לפתוח בהליך משפטי למיצוי זכויותיו של המבוטח, תוך הצגת עדויות בדבר מצבו התפקודי ועמידה על זכויותיו מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי. 

עורכות הדין חן ימין-כהן ואורית יום-טוב (צילום: צילום עצמי)עורכות הדין חן ימין-כהן ואורית יום-טוב (צילום: צילום עצמי)

משרד עו"ד ימין את יום-טוב עוסק בתביעות ביטוח ותביעות כספיות, מומחה בניהול מו"מ מול חברות הביטוח ובייצוג מבוטחים במקרים של דחיית כיסוי ביטוחי. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לביטוח סיעודי LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.