המטרה של ביטוח אובדן כושר עבודה היא להעניק תשלום חודשי לאדם שאיבד את יכולתו להתפרנס בעקבות תאונה או מחלה שגרמו לו לאי כשירות לעבוד. התשלום החודשי אמור לאפשר למבוטח ולבני משפחתו להתקיים בכבוד בתקופת אי הכושר. עד לשנת 2017 חברות הביטוח שיווקו פוליסות אובדן כושר עבודה שתנאיהן היו שונים מאוד זו מזו. שונות זו הקשתה במקרים רבים על אנשים שהתעניינו ברכישת ביטוח אובדן כושר עבודה בכל הקשור להשוואה בין פוליסות ביטוח שונות של מבטחים שונים ומנעה יצירת שוק תחרותי בתחום.
 
נוסף על כך, היעדר נוסח בסיסי אחיד ומחייב של פוליסות אובדן כושר עבודה, גרם במקרים רבים לחברות הביטוח לסווג מקרי ביטוח כחריגים אשר אינם תואמים את סעיפי הפוליסה תוך התנערות מאחריות ודחיית התביעות לתשלום תגמולי הביטוח. מצב זה התאפשר אודות להיעדר כללים קבועים והסדרה בתחום פוליסות אובדן כושר העבודה, כך שכל חברת ביטוח הייתה קובעת תנאים שונים שרק בהתקיימם היא הייתה משלמת למבוטח את תגמולי הביטוח.
 
לפניה ישירה אל משרד עורכי דין דוד סער, לחץ/י כאן. 
 
מטרות הרפורמה בביטוח אובדן כושר עבודה
בחודש אוגוסט בשנת 2017 נכנסו לתוקף הנחיות המפקחת על הביטוח שנועדו לקבוע אחידות בין כל חברות הביטוח בכל הקשור להגדרות הביטוח ותנאיו בתביעות של אובדן כושר עבודה. המהלך הביא להסרת ה"ערפל" מעל שאלת החבות של חברת הביטוח במקרי אובדן כושר עבודה. 
מטרה עיקרית של הרפורמה הייתה שלכל מבוטח יהיה ברור באילו מקרים ותחת אילו נסיבות חברת הביטוח תהיה מחויבת לשלם לו פיצויים וזאת מבלי שתוכל להתחמק בטענות של היעדר עמידה בתנאים שונים ומשונים. נוסף על כך, ההנחיות ניתנו במטרה להקנות שקיפות ובהירות בנוגע לתנאי הפוליסה ולאפשר למבוטחים להשוות בקלות בין ביטוחים דומים שמציעות חברות ביטוח שונות. 

תוכנית ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסית זהה בקרב כל חברות הביטוח
בהתאם להנחיות המפקחת על הביטוח, פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה צריכות להיות מודולריות בעוד בסיסן יהיה זהה אצל כל חברות הביטוח. מעבר לתוכנית הבסיס ניתן יהיה להוסיף הרחבות שונות כאשר כל אלמנט נוסף בפוליסה יהיה מתומחר בנפרד. 

במסגרת ההנחיות נקבע כי שכבת הביטוח הבסיסית תכלול כיסוי למצבים של אובדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה שגרמו לפגיעה זמנית או קבועה בשיעור של 75% לכל הפחות ביכולת המבוטח לעבוד בתחום עיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר אשר מתאים לניסיונו, הכשרתו והשכלתו. תקופת הביטוח שהוגדרה בביטוח הבסיסי היא עד לגיל פרישת החובה הקבוע בחוק גיל פרישה - 67. 

קביעת נוסחה אחידה לחישוב סכום הפיצוי לשכירים ולעצמאים
לפי ההנחיות סכום הפיצוי החודשי המירבי לשכירים יהיה בגובה של 75% מהשכר הממוצע המבוטח בפוליסה כשהוא צמוד למדד. השכר הממוצע יחושב לפי השכר הממוצע בשלושת החודשים או ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, לפי הגבוה מבין השניים. 

סכום הפיצוי המירבי לעצמאים מכוח הפוליסה הוא 75% מההכנסה הממוצעת מעבודתו של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו למועד קרות מקרה הביטוח או בתקופה קצרה יותר אם מדובר בשנת הביטוח הראשונה, כשהוא צמוד למדד. 

בהתאם להנחיות המפקחת על הביטוח, תגמולי הביטוח יועברו למבוטח החל מתום שלושה חודשים לאחר התרחשות מקרה הביטוח. יש לציין כי במקרים של אובדן כושר עבודה עקב אותה תאונה או מחלה שאירעו תוך 12 חודשים ממועד הפסקת תשלום תגמולי הביטוח, המבוטח יהיה זכאי לקבל את התגמולים מבלי שיידרש לתקופת המתנה נוספת. 

עוד נקבע בהנחיות כי מבוטח שיוכר כזכאי לתגמולי הביטוח יקבל שחרור מתשלום הפרמיות החודשיות עבור כל הכיסויים הביטוחיים במסגרת הפוליסה תוך שמירתם בתוקף. כמו כן, מבוטח שרכש כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים או קרן פנסיה יקבל שחרור מתשלום הפרמיה ונוסף על כך חברת הביטוח תפקיד עבורו את ההפקדות השוטפות לחיסכון במשך תקופת אובדן כושר העבודה.

קביעת חריגים אחידים הפוטרים את חברת הביטוח מתשלום תגמולים למבוטח
במסגרת ההנחיות פורטו גם רשימת נסיבות חריגות שחברות הביטוח יכולות לכלול בפוליסת הביטוח, אשר בהתקיימן הן לא יחויבו לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה שנגרם לו כתוצאה מהן. רשימה זו כוללת בין היתר ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת, התמכרות לאלכוהול או סמים, מעשה פלילי שבו המבוטח השתתף מיוזמתו, מלחמה או פעולת טרור, ספורט אתגרי ועוד.

לכל מבוטח יש אפשרות להרחיב את הכיסוי הביטוחי הבסיסי שפורט בהנחיות המפקחת על הביטוח כאמור, כאשר תקופת הביטוח של התוספות תהיה זהה לתקופת הביטוח של הפוליסה הבסיסית.

בכל מקרה של דחיית תביעת אובדן כושר עבודה על ידי חברת הביטוח או במקרים של הערמת קשיים ותנאים שחורגים מהוראות המפקחת על הביטוח רצוי לפנות לעורך דין מנוסה שעוסק בתחום הביטוח כדי שיסייע לכם למצות את זכויותיכם כמבוטחים.

עורך הדין דוד סער (צילום: אריאל שלום)עורך הדין דוד סער (צילום: אריאל שלום)

משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה ובעניינים הקשורים בעיקר לדיני ביטוח לאומי, דיני ביטוח, דיני נזיקין, דיני עבודה ודיני משפחה. משרדנו מעניק ליווי וייצוג גם בבתי הדין הרבניים ולרבות בבתי הדין לענייני ממונות וכן בוועדות רפואיות של ביטוח לאומי ומס הכנסה. משרדנו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ככל שהינך חושש כי נפגעו זכויותיך, גש עוד היום למשרדנו, ונשתדל ב"ה לסייע לך. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לאובדן כושר עבודה LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.