חוק חוזה הביטוח (להלן: "החוק") מסדיר שלל סוגיות הקשורות למהותם ולצורתם של חוזי ביטוח הנערכים בין חברות ביטוח ובין מבוטחים. אחת מהנורמות המרכזיות שמוסדרות במסגרת החוק היא חובת הגילוי שמוטלת על מבוטח במסגרת הליך חיתום שבמסגרתו הוא נשאל אודות מצבו הרפואי. סעיף 6 לחוק קובע כי בעת שהמבטח מציג למבוטח שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על רצונו להתקשר בהסכם ביטוח עם המבוטח, האחרון יהיה מחויב להשיב עליה בצורה כנה ומלאה.

בהמשך, סעיף 7 לחוק עוסק במשמעותו ובתוצאותיו של אי גילוי וקובע כי במקרה שמבוטח השיב למבטח תשובה שאינה מלאה או כנה, המבטח רשאי לבטל את חוזה הביטוח תוך מתן הודעה בכתב וזאת במהלך תקופה של 30 יום מהמועד שגילה על כך ובכפוף לכך שלא אירע מקרה ביטוח במהלך תקופה זו.

לפניה ישירה אל משרד עורכי דין רונן-מעוז, לחץ/י כאן

ביצוע הליך חיתום מול המבוטח לפני כריתת חוזה ביטוח
חברות הביטוח נוהגות לבצע הליך חיתום לפני כריתת חוזה ביטוח עם המבוטח. מטרת ההליך היא לברר את מצבו הרפואי של המועמד לביטוח לצורך הערכת הסיכון להגשת תביעת ביטוח על ידי המבוטח בעתיד. לפי תוצאות החיתום, חברת הביטוח תחליט האם להתקשר עם האדם בחוזה ביטוח ובאילו תנאים. לנוכח העובדה שחברת הביטוח מסתמכת על תשובותיו של המועמד לביטוח, קיימת חשיבות גדולה לכך שהוא יענה על שאלותיה בכנות ותוך כך יימנע מהסתרת מידע רפואי מהותי.

עורך הדין און רונן (צילום: דוד סקורי)עורך הדין און רונן (צילום: דוד סקורי)

פעמים רבות, לאחר שהמבוטח מגיש תביעת ביטוח בשל מצב רפואי אליו הוא נקלע, רק אז חברת הביטוח "נזכרת" לחזור לשאלון הבריאות שהמבוטח מילא ופונה באמצעות טופס ויתור סודיות רפואית לתיקיו הרפואיים מן העבר, על מנת לבדוק האם תשובותיו של המבוטח בשאלון הבריאות היו מלאות וכנות כנדרש בחוק הביטוח. או אז, חברת הביטוח נתקלת, מטבע הדברים, בתיעוד רפואי רב הכולל תלונות אצל רופאים, ליקויים גופניים קלים, מכאובים או מעקבים רפואיים סטנדרטיים והיא, כמוצאת שלל רב, ממהרת להודיע למבוטח כי תביעתו לתגמולי ביטוח נדחית שכן הוא לא הצהיר על כל הנ"ל בהצהרת בריאות, ואילו היה מצהיר, אף חברת ביטוח סבירה לא היתה מעזה לבטח אותו... 

חובת הגילוי הנאות של המבוטח
אכן, המועמד לביטוח כפוף לחובת גילוי נאות כלפי המבטחת שמשמעה מתן תשובות כנות ומלאות לשאלות במהלך החיתום. המועמד לביטוח מחויב להימנע מהסתרת מידע הקשור לסוגיות מהותיות וזאת גם אם לא נשאל עליהן באופן ישיר על ידי המבטחת. חובת הגילוי הנאות חלה גם לאחר ביצוע הליך החיתום, לפני כניסת הביטוח לתוקף, כמו גם במהלך תקופת הביטוח. אולם, המבוטח אינו חייב לעדכן את חברת הביטוח אודות שינויים שחלו במצבו הבריאותי תוך כדי תקופת חוזה הביטוח ואילו חברת הביטוח מצידה אינה רשאית לבטל חוזה ביטוח בעקבות שינויים כאלה. 

עם זאת, אין לקבל את דחיית התביעה של חברת הביטוח עקב הצהרת בריאות לא מלאה, כדבר מובן מאליו. לעיתים קרובות מידי, דחיית התביעה אינה מוצדקת ובירור העניין לאשורו מראה כי חברת הביטוח מיהרה "להאשים" את המבוטח באי גילוי מידע רפואי. 

כך למשל, נקבע כי חייב להיות קשר ישיר בין הפרט או המידע שלא גולו לבין מקרה הביטוח, דהיינו, אם המבוטח תבע את חברת הביטוח על כך שחלה בסרטן והתברר כי הוא לא גילה בשאלון הבריאות שהוא סובל מבעיות נפשיות למשל, אזי, אין כל הצדקה במקרה הזה כי חברת הביטוח תדחה את תביעתו לתגמולי ביטוח בגלל מחלת הסרטן. 

שיקולי חיתום של חברת הביטוח 
כאמור, לאחר קבלת התביעה טוענת חברת הביטוח כי אילו הייתה מודעת לתמונה הרפואית בכללותה, היא הייתה נמנעת מלבטח את המבוטח או לחילופין הייתה מחריגה בעיה רפואית כזו או אחרת. אלא שיש לקחת בחשבון שטענה זו נטענת בדיעבד ואנו יודעים כי בבואה לערוך ביטוח, חברת הביטוח עורכת מכלול שיקולים כלכליים, כך למשל, בביטוח של קבוצת עובדים של מעביד אחד, שיקולי החיתום אינם של כל עובד בנפרד, אלא שיקולי חיתום של המעביד עצמו הבא עם קבוצת עובדים, ואז שיקולי החיתום שונים, שכן פרמיות הביטוח של כלל העובדים משנים את מאזן הכדאיות של חברת הביטוח. 

המבטחות אינן נהנות מפטור אוטומטי מתשלום תגמולי ביטוח במצב של אי גילוי
חשוב להבהיר כי גם במצב של אי גילוי חברת הביטוח אינה נהנית מפטור אוטומטי מתשלום דמי הביטוח למבוטח והתרופה העיקרית עבורה היא האפשרות להקטין את סכום הפיצויים למבוטח. המבטחת תיהנה מפטור מלא מתשלום התגמולים אם תצליח להוכיח כי תשובת המבוטח ניתנה מתוך כוונה להונות אותה או שתוכיח כי מבטחת סבירה לא הייתה מתקשרת עם המבוטח בחוזה הביטוח לו הייתה יודעת את מצבו הרפואי האמיתי.

במקרה שהגשתם תביעה לחברת הביטוח לצורך מימוש זכויותיכם מכוח פוליסת ביטוח ונעניתם על ידי המבטחת כי התביעה נדחתה עקב אי גילוי בהצהרת בריאות, דעו כי קבלת ליווי משפטי מעו"ד מקצועי עשויה במקרים רבים להביא לפתרון הבעיה ולתשלום תגמולי הביטוח. לצורך הערכת סיכויי התביעה נגד המבטחת, עורך הדין ייבחן בין היתר את הוראות הפוליסה, את מצבו הבריאותי של המבוטח ואת הצהרת הבריאות שמילא לפני הצטרפותו לביטוח. במקרה הצורך עורך הדין יגיש תביעה נגד המבטחת בשמו של המבוטח לבית המשפט וילווה אותו עד למיצוי מיטבי של זכויותיו מכוח חוזה הביטוח שכרת עם המבטחת.

משרד עורכי דין רונן-מעוז עוסק בתחום תביעות הביטוח, נזקי רכוש, נזקי גוף, תאונות דרכים, תאונות תלמידים, תאונות עבודה, רשלנות רפואית ועוד. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לאובדן כושר עבודה LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.