נ' עתה בשבוע ה-32 להריונה. לפני כשנתיים ילדה את בתה הבכורה שירה. ההריון היה שגרתי, והלידה עברה ללא כל קושי. במהלך שהותה במחלקת היונקים הפך גון עורה של שירה לצהבהב. בירור מהיר על ידי רופא הילדים הצביע על קיומה של צהבת. צהבת זו, שהייתה די עמוקה, נגרמה מהרס רב של כדוריות דם אדומות, כתוצאה מקיומם של נוגדנים שעברו מדם האם אל דמה של שירה.

הרס הכדוריות מוביל להצטברות של אחד מתוצרי הפירוק של הכדוריות (פיגמנט צהוב הקרוי בילירובין), ושקיעתו מתחת לעור מעניקה את הגוון המיוחד של הילודים הסובלים ממחלת RH של העובר. מחלה זו נוטה להחמיר מהריון להריון, ולכן הופנתה נ' למרפאת הריון בר סיכון לצורך מעקב צמוד אחר הריונה הנוכחי. כעת, כאמור, מצויה נ' בעיצומו של הריון זה, וזוהי הזדמנות מצוינת להרחיב את היריעה באחד הנושאים המרתקים במיילדות.

המחלה

על פני המעטפת של כדורית הדם האדומה מצויים חלבונים הקרויים אנטיגנים המזהים את הכדורית כ-SELF , כלומר - שייכת לפרט, או NON־SELF , כלומר - שייכת לפרט אחר. מערכת החיסון יודעת לזהות אנטיגנים פולשים ולייצר נגדם נוגדנים על מנת להרוס כל פולש לגוף. נוגדנים אלו נשמרים בזיכרון החיסוני של הפרט, כך שבמפגש הבא עם כדוריות שאינן שייכות לגופו, הגוף ייצר כמויות גדולות של נוגדנים אשר יהרסו את הפולשים במהירות וביעילות. מנגנון זה, המגן על גופנו, עלול להזיק לעובר. כידוע, ההרכב הגנטי של העובר אינו זהה לזה של אמו, אלא הינו שילוב של תכונות מהאב ומהאם. לכן כדוריות הדם העובריות יכולות להכיל אנטיגנים שונים מאלו של האם. אם כדוריות אלה תמצאנה את דרכן למחזור הדם של האם, גופה ייצר נגדם נוגדנים והכדוריות ייהרסו.

על כדוריות הדם האדומות סוגים רבים של חלבונים. אחד החשובים שבהם נקרא RH, משום שנמצא על קופים מסוג רזוס (RHESUS). אם ליולדת אין RH על הכדורית, אך לעובר שלה יש, ייתכן שכדורית דם עוברית תמצא דרכה לדם האם ותגרור תגובה חיסונית של היולדת נגד ה-RH, המתפרש על ידי גוף היולדת כגורם זר.


אחת המחלות היחידות במיילדות שפותח עבורן חיסון יעיל. צילום: Ingimage.com

במצב כזה, הנקרא ריגוש רזוס (RH ISOIMMUNIZAION), ייתכן כי הנוגדנים המיוצרים יחצו את השליה מהאם לכיוון העובר ויגרמו להרס של כדוריות עובריות רבות. התוצאה עלולה להיות הרת אסון - אנמיה עוברית קיצונית, הרס של הכבד והטחול, או הצטברות של פיגמנט צהוב מזיק הנקרא בילירובין. הסכנה לאנמיה קטנה בהריון הראשון ועולה משמעותית עם כל הריון.

המעקב

עוברים לאמהות בעלות נוגדנים נגד חלבוני כדוריות דם אדומות חשופים לאנמיה, לכן יש צורך באיתור המצב בתוך הרחם. את היולדות שייצרו נוגדנים מזהים על פי בדיקת דם הנקראת קומבס לא ישיר. ישנן כמה שיטות לאיתור אנמיה עוברית. בעבר היה נהוג לבצע בדיקת מי שפיר חוזרת לבדיקת הימצאות של הפיגמנט הצהוב בילירובין במי השפיר. הפעולה הייתה פולשנית וכרוכה לעתים באובדן ההריון. כיום המעקב הוא סונוגרפי בלבד ולא מסוכן.

מתברר כי אנמיה חמורה מתבטאת בשינוי במהירות זרימת הדם בכלי הדם העובריים, ועל כן דוגמים כלי דם מוחי קל לאיתור בסונר, ובודקים את מהירות זרימת הדם בו על ידי אפקט דופלר. הבדיקה קרויה MCA-PSV . אם מהירות הזרימה חריגה, יש חשש לאנמיה. במקרים אלו, השלב הבא הוא דיקור חבל הטבור העוברי ובדיקת רמת ההמוגלובין בעובר, בדיוק כפי שנעשה בספירת דם אצל בוגר.

המניעה והטיפול

מאחר שמנגנון המחלה הינו ברור, הרי שניתן בנוהל רפואי פשוט למנוע את היווצרותה. מחלת ה-RH הינה אחת המחלות היחידות במיילדות שפותח עבורן חיסון יעיל, המביא למניעתה. החיסון ניתן לכלל הנשים שלהן סוג דם בעל גורם RH שלילי. חיסון זה גורם לכך כי בדמה של האם לא ייווצרו נוגדנים כנגד כדוריות הדם של העובר. מהלך זה מונע תגובה חיסונית של האם בהריון הבא.

בדיקת קומבס לא ישיר היא חלק מבדיקות הסקר הנערכות בתחילת ההריון. אם הבדיקה חיובית, משמע כי היולדת יצרה נוגדנים נגד חלבוני כדוריות דם השונים מהחלבונים שלה עצמה. כעת יש לעקוב אחר רמת (טיטר) הנוגדנים אחת לשבועיים-שלושה, על מנת לוודא שהם נותרים ברמה נמוכה.

הרמה נמדדת בכפולות של 2, כלומר: רמה נמוכה מאוד 1:1 , רמה נמוכה 1:2, רמה מעט גבוהה יותר 1:4, בינונית 1:8 וכן הלאה. אם רמת הנוגדנים עולה מעבר ל-1:16, יש לבדוק אם העובר אנמי. בדיקה זו נעשית על ידי מעקבי זרימת דם מוחית - MCA-PSV. אם עולה חשד לאנמיה עוברית באמצעות בדיקת דופלר, יש להפנות למרפאת בית חולים על מנת להיערך לבדיקת דם עוברית ולעירוי דם של האם לעובר.

מלבד RH, ישנן קבוצות חלבונים נוספות העלולות להוביל למצב דומה. החמורה שבהן נקראת K (קיצור של KELL). בכל תבחין קומבס חיובי יש להיוועץ ברופא הנשים ולעתים קרובות ברופא המומחה להריון בסיכון.