התרחיש הזה הוא ודאי הסיוט של רבים: להגיע לבית חולים פסיכיאטרי עם בעיה קלה ולהיקלע למערבולת של שרשרת אבחונים שגויים, שבסופם נגזר עליך לשהות במשך שנים במוסד סגור תוך קבלת תרופות, שצריכה ארוכת טווח שלהן גורמת לנזקים בריאותיים, וכל זאת שלא לצורך.
לדברי ההורים, כשדיברו על כך עם מ' הבינו שיש לתופעה הסבר הגיוני, אבל אף אחד לא הסכים להקשיב. "היא בסך הכל שמעה קול דומה לזה של אשתי, אז היא התבלבלה והחלה לקרוא 'אמא'", מוסיף האב, "מאז המקרה לא חזר אבל כבר הלבישו עליה את המחלה. היא התחילה לקבל 'ריספרדל', תרופה פסיכיאטרית חזקה מאוד. הודיעו לנו על כך רק בדיעבד. על טופס ההסכמה נתנו לנו לחתום רק אחרי חודש שלם שבו קיבלה את התרופה, ובעקבותיה תרופות פסיכיאטריות נוספות".
לאחר כשנה של אשפוז לסירוגין שוחררה מ', אבל תופעות הלוואי הקשות מהתרופות שהמשיכה ליטול לא אפשרו לה לחיות בביתה ללא השגחה רפואית. היא אושפזה שוב, הפעם בבית החולים הפסיכיאטרי גהה. כשהוריה ביקשו שוב לגמול אותה מהתרופות הפסיכיאטריות הורידו לה במעט את המינון, אך היא המשיכה ליטול אותן. בשלב מסוים הוחלט לשלבה בפנימייה לילדים עם הפרעות נפשיות והתנהגותיות, תקופה שההורים מכנים במילים הקשות "ניסיון לרצח".
"כל מומחה חדש שאנחנו לוקחים אותה אליו לבדיקות רואה את הרישומים הרפואיים של הסכיזופרניה והפיגור, כי לא ניתן למחוק אותם. הוא אומר שאם היא סבלה מכך - יש צורך בתרופות. הציבו לנו תנאי: או שמ' תמשיך לקבל את התרופות או שנצטרך לקחת אותה מההוסטל הביתה. אחרי שנים שהתרופות גרמו לה נזקים היא אינה מסוגלת לחיות מחוץ למסגרת מתאימה וללא השגחה. אין לנו ברירה".
הדוגמה הזאת, כמו הסיפור של מ', היא רק אחת מני רבות: "אנחנו חיים בעידן שבו המחשב והמופיע בו קובעים את אופן ההתייחסות של הגורמים המטפלים לחולה המגיע לטיפול המשך. לכן חייבים לערוך בדק בית, ולטעמי אף לקבוע הנחיות ברורות שיחייבו את הצוותים הרפואיים לתקן רשומות בהתאם למצב הרפואי האחרון. כמו בכל מערכת גם ברפואה ישנן טעויות שקורות לעתים בתום לב, אבל ברגע שמסרבים לחזור מהטעות ולתקן אותה זה הופך לרשלנות, ובמקרה של מ' זוהי רשלנות על גבי רשלנות על גבי רשלנות".
מבית חולים נס ציונה וממשרד הבריאות נמסר: "ניתן לשנות אבחנות אם לאחר בחינה קלינית מעמיקה נמצא כי אדם אינו לוקה במחלה. עם זאת יש לציין כי תרופות מתחום בריאות הנפש משמשות לטיפול במצבים שונים ובסימפטומים שונים, ולא בהכרח רק לטיפול במחלות הנפש הקשות. נלמד את המקרה הפרטני ואת התביעה, ונפעל כמקובל".