האירוע קרה כשנתיים לאחר ההתקנה. הפעוט נקלע למצוקה תוך כדי ההרדמה בניתוח, והונשם בטעות באמצעות ברז הפחמן הדו חמצני. בסיומו של הניתוח, הוא נותר מחוסר הכרה כשהוא סובל מנזק מוחי. למרות האירוע, ברז הפחמן הדו חמצני נותר במקומו במשך כארבעה חודשים נוספים.
שימוע לפני העמדה לדין ייערך למנהל בית החולים הדסה עין כרם לשעבר, ד"ר יובל וייס, אשר שימש כמנהל בית חולים "הדסה עין כרם", ולחמישה רופאים ואנשי צוות בבית החולים. הפרקליטות שוקלת להעמידם לדין בגין פזיזות ורשלנות שהיה בו כדי לסכן חיי אדם או לגרום לחבלה.
בנוסף למנהל בית החולים באותה התקופה, יהיו נוכחים בשימוע גם ד"ר עוז שפירא אשר שימש כמנהל המחלקה לניתוחי לב-חזה בבית החולים, ד"ר צ'רלס וייסמן אשר שימש כמנהל אגף הרדמה בבית החולים, ד"ר יורם וייס אשר שימש כמנהל מחלקת הרדמה בבית החולים, מר יצחק קרא אשר שימש כאח בבית החולים ותיפקד כמנהל חדרי הניתוח הגם שלא הוסמך לכך על ידי בית החולים ולד"ר גיורא לנדסברג אשר שימש כרופא מרדים במחלקת ניתוחי לב חזה בבית החולים ושימש כמרדים ראשי בניתוח.
התרעות פיקוד העורף