אובחנתם במחלה קשה וקיבלתם דחיה מהביטוח? הפתרון מצוי בהגדרות

רגע האבחנה של מחלה קשה משנה בבת אחת את סדרי החיים. לצד ההתמודדות הרפואית והאישית מתעוררות שאלות כלכליות מיידיות: כיצד תיראה תקופת הטיפולים, האם ניתן יהיה להמשיך לעבוד ומהיכן יגיע המימון להוצאות החדשות. בדיוק למצבים כאלה נועד ביטוח מחלות קשות, שמעניק בדרך כלל פיצוי כספי בסכום שנקבע מראש כאשר מתקיים מקרה הביטוח.

אלא שבפועל קיים פער משמעותי בין מה שמבוטח עשוי להבין מהמילים "אובחנתי במחלה קשה" לבין השאלה המשפטית שחברת הביטוח בוחנת: האם המצב הרפואי עומד בהגדרה המדויקת של המחלה בפוליסה.

זהו פער קטן לכאורה במילים, אך לעיתים גדול מאוד בכסף והפתרון מצוי בדרך כלל בבחינה משפטית יסודית של ההגדרות בפוליסה.

כאשר אונקולוג מאבחן סרטן, קרדיולוג קובע שהמטופל עבר אירוע לבבי או נוירולוג מאבחן שבץ מוחי, מדובר כמובן בקביעות רפואיות בעלות משמעות רבה. אך מבחינה ביטוחית נדרשת בדיקה נוספת: האם הממצאים שעליהם מבוססת האבחנה מקיימים את התנאים שנקבעו בהגדרת מקרה הביטוח.

ביטוח מחלות קשות הוא בדרך כלל ביטוח מסוג פיצוי. כאשר מתקיים מקרה הביטוח, המבוטח זכאי לסכום שנקבע בפוליסה ואינו נדרש להוכיח שהוציא בפועל סכום זה על טיפול רפואי. גם המידע לציבור שמפרסם משרד האוצר מתאר את הכיסוי כמענק חד פעמי המשולם כאשר מתגלה מחלה קשה כפי שהוגדרה בפוליסה. (

לכן המחלוקת אינה בדרך כלל סביב השאלה אם המבוטח באמת חולה, אלא סביב השאלה האם המחלה, במאפייניה הספציפיים, עומדת בהגדרה החוזית.

כך גם באירועים לבביים. לא כל אשפוז עקב כאבים בחזה ולא כל הליך קרדיולוגי הוא בהכרח "התקף לב" כהגדרתו בפוליסה. לעיתים ההגדרה מתייחסת למכלול מסוים של ממצאים רפואיים.

בשבץ מוחי עשויה להתעורר שאלה אם נותר חסר נוירולוגי בהתאם לתנאי ההגדרה. בטרשת נפוצה המחלוקת עשויה לעסוק בשאלה מתי התגבשה האבחנה או אילו ממצאים נדרשים כדי לעמוד בתנאי הפוליסה.

לכן בקריאת מכתב דחייה אין די במשפט "המחלה אינה עונה להגדרה". השאלה שצריך לשאול היא מדוע.

רשות שוק ההון הסדירה את התחום וקבעה דרישות ביחס להגדרות של מחלות ואירועים רפואיים. לאורך השנים עודכנו ההוראות גם על רקע התקדמות הרפואה ושינוי בדרכי האבחון והטיפול.

מכאן נובעת טעות שכיחה: מבוטח מחפש באינטרנט פוליסה עדכנית של חברת הביטוח ומשווה אותה למצבו הרפואי, אף שהכיסוי שרכש לפני שנים עשוי לכלול נוסח אחר.

בתביעה רצינית צריך להתחיל מהפוליסה החלה על המבוטח עצמו, לרבות מועד רכישתה וחידושיה, ולא מנוסח כללי שמופיע כיום באתר החברה.

הוראות רשות שוק ההון בנושא בירור ויישוב תביעות מסדירות את אופן הטיפול בתביעות ביטוח ומחייבות את הגוף המוסדי למסור למבוטח החלטה במסגרת הליך מסודר. מכאן החשיבות הרבה של הנימוקים המופיעים במכתב הדחייה.

יש לבדוק מהו הסעיף המדויק שעליו מתבססת חברת הביטוח, איזה רכיב בהגדרת המחלה לטענתה אינו מתקיים ואילו מסמכים רפואיים נבחנו.

לעיתים מתברר שחברת הביטוח אינה חולקת על עצם האבחנה אלא על פרט רפואי נקודתי. דווקא שם מתמקדת המחלוקת האמיתית.

לדוגמה, אם חברת הביטוח טוענת שהממצא הפתולוגי אינו עומד בהגדרת סרטן, יכולה להתעורר שאלה רפואית בדבר משמעות הממצא אך גם שאלה משפטית בדבר האופן שבו יש לפרש את נוסח הפוליסה.

חוזה ביטוח אינו מסמך רפואי. הוא חוזה משפטי. ולכן כאשר קיימת אי בהירות אמיתית בהגדרה יש לבחון אותה לפי כללי פרשנות חוזים ובהתחשב במאפיינים המיוחדים של חוזה הביטוח.

אין פירוש הדבר שכל עמימות פועלת אוטומטית לטובת המבוטח. הפרשנות מתחילה בלשון החוזה ובהקשרו. אולם כאשר לאחר בחינת החוזה נותרת אי בהירות ממשית, עשוי להיות משקל גם לעובדה שמדובר בנוסח שנקבע על ידי חברת הביטוח.

תיקון מס' 11 לחוק חוזה הביטוח האריך את תקופת ההתיישנות בביטוח מפני מחלות ואשפוז לחמש שנים לאחר קרות מקרה הביטוח. עם זאת, לתיקון קיימות הוראות תחולה ולכן אין להסיק באופן אוטומטי שכל פוליסה ישנה וכל מקרה ביטוח נהנים מתקופת חמש השנים. (

מכאן החשיבות לבדוק את מועד כריתת הפוליסה, חידושה ומועד קרות מקרה הביטוח.

חשוב גם לזכור שעצם ההתכתבות עם חברת הביטוח אינה הצדקה להתעלם מנושא ההתיישנות. ניהול משא ומתן או בירור תביעה אינו תחליף לבדיקה משפטית של המועד האחרון להגשת תביעה.

אבל בתחום הזה דווקא פרטים קטנים עשויים להיות מכריעים: נוסח ההגדרה, מועד הפוליסה, דוח פתולוגי, ממצאי בדיקות, משך תסמין או הדרך שבה חברת הביטוח מפרשת מונח רפואי.

לכן דחיית תביעה אינה צריכה להיבחן רק דרך השאלה "האם חברת הביטוח צודקת", אלא דרך שאלה מדויקת יותר: האם הפרשנות שנתנה החברה לפוליסה אכן תואמת את לשון החוזה, את הממצאים הרפואיים ואת הדין.

זהו בדיוק המקום שבו תביעת ביטוח מחלות קשות מפסיקה להיות עניין רפואי בלבד והופכת למחלוקת משפטית.