על פי ההנחיות החדשות, יתר לחץ דם מאובחן במדידות חוזרות במרפאה כשנמדדים ערכים של 140/90 מ"מ כספית ומעלה. הערך העליון הוא הלחץ הסיסטולי, הנמדד בזמן התכווצות הלב והזרמת הדם לעורקים. הערך התחתון הוא הלחץ הדיאסטולי, הנמדד בזמן הרפיית הלב בין פעימה לפעימה. לחץ דם מיטבי מוגדר כמתחת ל-120/80, לחץ דם תקין הוא 120-129 או 80-84, והקטגוריה החדשה והחשובה היא "לחץ דם מוגבר", בערכים של 130-139 או 85-89. זו לא אבחנה של יתר לחץ דם, אבל זה כבר מצב שמחייב התייחסות רפואית, בעיקר שינוי אורחות חיים ולעיתים גם טיפול תרופתי כשקיים סיכון לבבי גבוה.
ההנחיות הישראליות נשענות על הגישה האירופית העדכנית, עם שילוב מושגים מההנחיות האמריקאיות. אחד השינויים המרכזיים הוא חיזוק ההמלצה שלא להסתמך על מדידה מקרית אחת במרפאה. במרפאה עצמה יש לבצע לרוב 3 מדידות בהפרש של דקה עד שתי דקות, ולהתייחס בדרך כלל לממוצע של המדידה השנייה והשלישית. כבר בביקור הראשון מומלץ למדוד לחץ דם בשתי הזרועות, ובהמשך להשתמש בזרוע שבה נמדדים הערכים הגבוהים יותר.
הסיבה לשינוי פשוטה: אצל חלק מהמטופלים לחץ הדם עולה רק מול הצוות הרפואי, ואצל אחרים הוא תקין במרפאה אבל גבוה בבית, בעבודה או בלילה. לכן ההנחיות ממליצות לאשר את האבחנה באמצעות מדידות מחוץ למרפאה, במדידה ביתית מסודרת או בניטור לחץ דם אמבולטורי של 24 שעות, המוכר לציבור בשם הולטר לחץ דם.
במדידות ביתיות, יתר לחץ דם מוגדר כממוצע של 135/85 ומעלה. המדידה צריכה להתבצע במשך 4-7 ימים רצופים, שתי מדידות בבוקר לפני נטילת תרופות ולפני ארוחת הבוקר, ושתי מדידות בערב לפני השינה. ההנחיות מדגישות שימוש במכשיר זרוע מאושר ולא במכשיר שורש כף יד, שרוול בגודל מתאים, מנוחה של 5 דקות לפני המדידה, ישיבה עם גב נשען, רגליים על הרצפה, זרוע בגובה הלב, ללא דיבור וללא שימוש בטלפון בזמן המדידה. יש להימנע מקפה, עישון ופעילות גופנית 30 דקות לפני המדידה.
בהולטר לחץ דם, ספי האבחנה נמוכים יותר: ממוצע של 130/80 ומעלה ב-24 שעות, 135/85 ומעלה בשעות הערות, או 120/70 ומעלה בשינה. ההנחיות מדגישות במיוחד את חשיבות מדידת הלילה, משום שיתר לחץ דם לילי עלול להישאר חבוי במשך שנים ולהיות קשור בסיכון מוגבר לפגיעה בלב, במוח ובכליות. אצל אדם בריא צפויה ירידה טבעית של לחץ הדם במהלך השינה. כשירידה זו לא מתרחשת, או כשיש עלייה דווקא בלילה, נדרשת הערכה רפואית מעמיקה יותר.
המסמך מפרט שורה של תתי סוגים. יתר לחץ דם של חלוק לבן הוא מצב שבו המדידות במרפאה גבוהות, אבל בבית או בהולטר הן תקינות. זה לא מצב חסר משמעות, משום שהוא עלול להתקדם עם השנים ליתר לחץ דם קבוע, אבל הוא גם מחייב זהירות כדי לא לתת טיפול עודף. מנגד, יתר לחץ דם ממוסך הוא מצב הפוך ומסוכן יותר: המדידות במרפאה תקינות, אבל בבית, בעבודה או בלילה לחץ הדם גבוה. במצב כזה הסיכון דומה ליתר לחץ דם מתמשך, ולכן נדרשת אבחנה פעילה באמצעות מדידות מחוץ למרפאה.
ההנחיות מחדדות גם מצבים של חוסר התאמה אצל מטופלים שכבר מקבלים טיפול. יתר לחץ דם לא מאוזן של חלוק לבן הוא מצב שבו במרפאה הערכים גבוהים למרות טיפול, אבל מחוץ למרפאה הם ביעד, ולכן אין למהר להגביר טיפול רק על סמך מדידות מרפאה. יתר לחץ דם ממוסך לא מאוזן הוא המצב ההפוך: במרפאה הכול נראה תקין, אבל בבית או בהולטר הערכים עדיין גבוהים. מצב כזה מחייב בדרך כלל התאמת טיפול, שינוי מועד נטילת התרופות ולעיתים בדיקה של לחץ הדם הלילי.
סוג נוסף הוא יתר לחץ דם סיסטולי מבודד, שבו הערך העליון גבוה והערך התחתון לא גבוה. אצל מבוגרים, בעיקר מעל גיל 60, הוא קשור לרוב לנוקשות העורקים ולירידה בגמישות כלי הדם, ונחשב גורם סיכון משמעותי לשבץ ולמחלת לב. יתר לחץ דם דיאסטולי מבודד, שבו הערך התחתון בלבד גבוה, שכיח יותר בצעירים יחסית ולעיתים קשור להשמנה ולפעילות מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית. ההנחיות מתייחסות גם ליתר לחץ דם תנוחתי, שבו לחץ הדם עולה בעמידה, ולתת לחץ דם תנוחתי, שבו הוא יורד בעמידה ועלול לגרום סחרחורת ונפילות, בעיקר אצל קשישים.
תת סוג חשוב נוסף הוא יתר לחץ דם רגיש למלח. מדובר במצב שבו לחץ הדם משתנה באופן בולט בהתאם לכמות המלח בתזונה. לפי המסמך, התופעה קיימת בכ-50% מהסובלים מיתר לחץ דם ובכ-25% מהאנשים עם לחץ דם תקין. המשמעות המעשית היא שלחלק גדול מהמטופלים הפחתת מלח יכולה להביא לשיפור ממשי במדידות. ההמלצה המרכזית בתזונה היא להגביל את צריכת המלח לפחות מ-5 גרם ביום, שהם כ-2 גרם נתרן. בישראל, על פי הנתונים המובאים במסמך, צריכת המלח הממוצעת עמדה בעבר על 9.6 גרם ביום, כמעט כפול מהכמות המומלצת. רוב המלח לא מגיע מהמלחייה אלא ממזון מעובד ואולטרה מעובד.
עוד מגדירות ההנחיות יתר לחץ דם עמיד, מצב שבו לחץ הדם לא מגיע ליעד למרות טיפול ב-3 תרופות לפחות, כולל משתן מתאים, תרופה החוסמת את ציר רנין אנגיוטנסין וחוסם תעלות סידן. לפני שמגדירים מטופל כעמיד, יש לשלול מדידה לא נכונה, נטילה לא סדירה של תרופות, אפקט חלוק לבן וגורמים משניים כמו מחלת כליות, הפרעה הורמונלית או דום נשימה בשינה. יתר לחץ דם עיקש, או רפרקטורי, הוא מצב חמור יותר שבו לחץ הדם לא מאוזן למרות 5 תרופות או יותר. במקרים כאלה נשקל טיפול מתקדם, כולל דנרבציה כלייתית במרכזים מתמחים, לאחר מיצוי טיפול תרופתי ובירור מתאים.
הבירור הראשוני למטופל עם יתר לחץ דם כולל היסטוריה רפואית מלאה, תרופות קבועות שעלולות להעלות לחץ דם, עישון, אלכוהול, השמנה, פעילות גופנית, שינה, סטרס, מחלות במשפחה ותסמינים שמרמזים על סיבה משנית. בבדיקה הגופנית מומלץ למדוד לחץ דם בשתי הזרועות, ולעיתים גם בשכיבה ובעמידה. בדיקות המעבדה כוללות בין השאר תפקודי כליות וכבד, נתרן, אשלגן, סידן, סוכר בצום, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים, בדיקת שתן ויחס אלבומין לקריאטינין בשתן. אק"ג מומלץ כחלק מההערכה כדי לאתר סימני עומס על הלב או מחלת לב קיימת.
הטיפול מתחיל תמיד בשינוי אורחות חיים, אבל ההנחיות החדשות מדגישות שאצל רבים אין להסתפק בכך. במטופלים עם יתר לחץ דם מדרגה 1 ומעלה, כלומר 140/90 ומעלה במדידות מרפאה חוזרות, מומלץ להתחיל טיפול תרופתי במקביל לשינוי אורחות החיים. רק במטופלים בסיכון נמוך, כשהערכים נמצאים בטווח הנמוך של דרגה 1, כלומר 140-149 סיסטולי או 90-94 דיאסטולי, אפשר לשקול ניסיון של 3 חודשים לשינוי אורחות חיים לפני התחלת תרופה. במטופלים עם לחץ דם מוגבר בלבד, כלומר 130-139 או 85-89, אין הצדקה לטיפול תרופתי כשהסיכון נמוך או בינוני, אבל במטופלים בסיכון גבוה מאוד ניתן לשקול טיפול כבר מערכים נמוכים יותר.
ההמלצות הלא תרופתיות כוללות ירידה במשקל במטופלים עם עודף משקל או השמנה, תזונה ים תיכונית או תזונת דאש, הפחתת מלח, הגברת צריכת מזונות עשירים באשלגן כשאין מחלת כליה מתקדמת, פעילות גופנית סדירה, הימנעות מעישון, צמצום אלכוהול וטיפול בהפרעות שינה. ההנחיות מציינות שתזונה עשירה בירקות, פירות, קטניות, דגנים מלאים, אגוזים ושמן זית, לצד הפחתת מזון אולטרה מעובד, יכולה לתרום לירידה בלחץ הדם ולשיפור הסיכון המטבולי הכולל.
משפחות התרופות המרכזיות בקו הראשון הן מעכבי האנזים המהפך, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, חוסמי תעלות סידן ומשתנים מסוג תיאזיד או דמויי תיאזיד. ברוב המטופלים נשקל טיפול משולב בשתי תרופות, לעיתים בכדור אחד, כדי לשפר את הסיכוי לאיזון ולהקל על ההתמדה בטיפול. במטופלים בסיכון נמוך, במבוגרים מאוד או במי שנחשב שברירי, ניתן להתחיל לעיתים בתרופה אחת ולהתקדם בהדרגה. חוסמי בטא משמשים בעיקר כשיש סיבה נוספת, כמו מחלת לב כלילית, אי ספיקת לב או דופק מהיר, ולא תמיד הם הקו הראשון ליתר לחץ דם לא מסובך.
יעד הטיפול המרכזי ברוב המבוגרים הוא סביב 130/80 במדידה במרפאה, ופחות מ-130/80 במדידות ביתיות או בשעות הערות בהולטר. בלילה היעד הוא פחות מ-120/70. עם זאת, ההנחיות מדגישות התאמה אישית: בחולים עם סיכון לבבי גבוה, סוכרת, מחלת כליות או אירוע לבבי קודם ניתן לשאוף לאיזון הדוק יותר, ואילו בקשישים שבריריים או במי שסובל מסחרחורות ונפילות יש להיזהר מירידה חדה מדי.
בילדים ובבני נוער, המסמך מזכיר שההגדרות שונות ותלויות גיל, מין וגובה, ולא מועתקות ישירות מהמבוגרים. בישראל שכיחות יתר לחץ הדם בילדים ובמתבגרים לא ידועה במדויק; במחקר על מועמדים לשירות צבאי נמצאו ערכים מעל 140/90 במדידות חוזרות ב-0.3%, ובמאגר כללית שכיחות האבחנה בגילי 14-19 עמדה על 0.8%. השמנה היא גורם הסיכון המרכזי. עיקר ההנחיות החדשות מתמקד במבוגרים, שם עומס המחלה גדול במיוחד ועולה בחדות עם הגיל.
בשורה התחתונה קובעות ההנחיות החדשות שיתר לחץ דם כבר לא צריך להיות מאובחן על סמך מדידה בודדת במרפאה, אלא באמצעות מדידות חוזרות ומדויקות, רצוי גם בבית או בהולטר לחץ דם. ערכים של 130-139 או 85-89 נחשבים מעתה "לחץ דם מוגבר" ומחייבים שינוי אורחות חיים ומעקב, ואילו מ-140/90 ומעלה נדרש ברוב המטופלים לשקול טיפול תרופתי לצד הפחתת מלח, ירידה במשקל, פעילות גופנית, תזונה בריאה והתאמה אישית של הטיפול לפי גיל, מחלות רקע וסיכון לבבי.
התרעות פיקוד העורף