בין ממצאי הדוח ניתן למנות את העובדה שלא הייתה הקפדה על הפרדת מזונות בתהליכי הבישול השונים וכי אין נוהלי עבודה תקינים לטיפול באוכל. בנוסף, רמת ניקיון הכלים לקתה בחסר.
ממצאי הבקרה מצביעים על כך שהתחלואה נבעה מטיפול לקוי בבשר, שגרם לזיהומו ולתחלואה הנרחבת במוסד. בתרביות מזון שנלקחו, צמח חיידק מסוג קלוסטרידיום פרפרינגס. החיידק צמח גם בתרביות צואה משבעה מטופלים דבר המעיד על מקור הזיהום.
כאמור, במסגרת ההתפרצות חלו 33 דיירים. תשעה מהם פונו לטיפול בבית החולים, ושישה מהם אושפזו. בנוסף, נרשמו שלושה מקרי פטירה, כאשר אחד מהם אירע בפתאומיות במוסד - ושניים תוך טיפול בבית החולים. הדוח הועבר למשרד הרווחה ולמשטרת ישראל.
ממשרד הרווחה והביטחון החברתי נמסר: "המטבח בבית דפנה עבר ביקורת של משרד הבריאות לצורך רישוי כנדרש בחודש אוקטובר האחרון. תזונאיות מטעם המשרד עורכות ביקורות קבועות במקום אך יודגש כי הסמכות לביצוע ביקורת תברואתית הינה בידי משרד הבריאות בלבד. כמו כן מהליקויים שעליהם הצביע הדו"ח עולה כי אין בהכרח קשר סיבתי בינם לבין הרעלת המזון בבשר".
"במקביל, שר הרווחה והביטחון החברתי מאיר כהן הורה על הקמת ועדת בדיקה חיצונית בראשות השופטת בדימוס שולמית דותן לבדיקת האירועים בבני ציון ובבית דפנה. הוועדה קיבלה מהשר מנדט נרחב לבדיקת כלל ההיבטים הקשורים בדיור החוץ ביתי לאנשים עם מוגבלות והיא תגיש את מסקנותיה בתוך ארבעה חודשים", נמסר עוד.
התרעות פיקוד העורף