לדברי עורכי דינו, החל מיוני 2024 עונה י' על הגדרות חולה סיעודי על פי הפוליסה שבידו, משום שאינו מסוגל להתלבש, להתרחץ ולהתנייד בכוחות עצמו, אלא באמצעות ליווי ועזרה מסביב לשעון, ואינו שולט בסוגריו. הביטוח הלאומי הכיר בו כסיעודי, ובאפריל השנה פנה ל"הראל" בבקשה לממש את זכויותיו בפוליסה. אלא שעל פי הנטען, הראל נמנעה מלשלוח לביתו מומחה רפואי מטעמה על מנת לבדוק את מצבו, וזאת למרות שהתבקשה לעשות כן מספר פעמים.
תחת זאת, שלחה החברה לי' מכתב דחייה, שבו נטען כי בחנה את מסמכיו הרפואיים והתחקתה אחר תנועותיו באמצעות חוקר סמוי ברחבי עירו, "שתיעד אותו מתנהל באופן עצמאי וללא סיוע", ועל כן "לא במצב סיעודי מזכה".
בכתב התביעה טוענים עורכי הדין אלמוג ולוי כי מכתב הדחייה אינו מפרט מה בדיוק נצפה בחקירה וכיצד אותן תצפיות אמורות לסתור את המסמכים הרפואיים. "לא ניתן להשוות הערכה רפואית מקצועית לתיעוד נקודתי על ידי אדם הנעדר כל ידע רפואי, ואשר מציג לא יותר מאשר רגעים בודדים מחייו של המבוטח", אומר עו"ד אלמוג.
מהראל נמסר: "אנו למדים את כתב התביעה ונגיב בערכאות המתאימות. בשל חובת צנעת הפרט והסודיות הרפואית, לא נוכל להתייחס או לפרט אודות מקרה פרטני כזה או אחר".
"תופעה רחבה ומכוערת של התנערות מאלפי סיעודיים שאין להם יכולת להתגונן"
"מדובר במבוטח ששילם לאורך שנים מאות שקלים מדי חודש עבור כיסוי סיעודי, המציג תיעוד רפואי רחב על הידרדרות תפקודית, וזוכה ליחס כאל אחרון העבריינים", אומר עו"ד אלמוג. "המקרה של י' מצטרף לתופעה רחבה ומכוערת, המאפיינת את התנהלות 'הראל' בשנים האחרונות, שבה מתנערת החברה מאלפי מבוטחים סיעודיים, הנמצאים בשפל חייהם ובמצב בריאותי קשה ביותר. ברוב המקרים, למבוטחים אלה אין יכולת ממשית להתגונן מול חברת ביטוח גדולה".
"כל מבוטח סיעודי שמוותר על זכויותיו ונמנע מלהיאבק על גמלתו מול הראל, חוסך לחברה כמאה אלף שקלים בממוצע – סכום שאמור לממן עבורו עזרה בסיסית בבית", מוסיף עו"ד אלמוג. "מדובר בחברה ציבורית נסחרת בבורסה, שעורכת למעשה פיגוע רב נפגעים במבוטחיה, ואיש לא מקים קול זעקה".
בכתב התביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג ולוי מבית המשפט לחייב את הראל לשלם לי' תגמולי סיעוד עבור 25 חודשים, מיוני 2024 ועד מועד הגשת התביעה, בסכום כולל של 118,875 שקלים. בנוסף, הם מבקשים להורות להראל להמשיך לשלם לי' את תגמולי הביטוח הסיעודיים לעתיד, כל עוד מצבו הסיעודי נמשך ועד תום תקופת הביטוח, ולהשיב לו את דמי הביטוח ששילם ביתר לאורך תקופת זכאותו. עוד מתבקש בית המשפט לחייב את הראל בריבית מיוחדת, הגבוהה מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל התנהלותה המכוערת וחסרת תום הלב של "הראל", לטענתם.
התרעות פיקוד העורף