ועדה רפואית בביטוח לאומי: כך תבטיחו שזכויותיכם לא ייפגעו

לצורך קביעת אחוזי נכותו הרפואית של מבוטח שהגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה או תביעת נכות כללית, המוסד לביטוח לאומי משתמש בוועדות רפואיות שמוסמכות לערוך למבוטחים בדיקה רפואית קלינית במקרי הצורך ולקבוע את דרגת נכותם. על פי רוב, הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי מורכבת ממזכיר ועדה ומרופא מומחה או מספר מומחים בתחום הרפואי הרלבנטי לפגיעתו של המבוטח דוגמת כירורג, אורתופד, נוירולוג, קרדיולוג ועוד.

נוסף על הרופא/ים בוועדה, יושב בחדר הוועדה גם מזכיר ועדה שתפקידו להכין את פרוטוקול הוועדה וליידע את המבוטח אודות זכויותיו, ואילו תפקידם של הרופאים הוא לערוך למבוטח בדיקה קלינית לפי הצורך ולהעריך את דרגת נכותו לפי ספר המבחנים של הביטוח הלאומי, הכולל את הקריטריונים לקביעת דרגות נכות שונות. בהיבט הטכני יש לציין כי המבוטח מחויב להגיע לוועדה במועד, במקום ובשעה שנקבעו לו על ידי המוסד לביטוח לאומי. במקרה שאין באפשרותו של המבוטח להגיע לוועדה במועד שנקבע לו, הוא נדרש להודיע על כך מראש בכתב למוסד לביטוח לאומי כאשר אי התייצבות לוועדה בהיעדר הודעה מוקדמת עלולה לחייב את המבוטח בתשלום קנס.

במקרה שבו המבוטח הגיש את תביעתו לנכות כללית או לקביעת דרגת נכות מעבודה והוא סובל ממספר ליקויים או מחלות מסוגים שונים, ישנה אפשרות שייערכו לו מספר בדיקות רפואיות על ידי מספר מומחים רפואיים שונים במסגרת אותה ועדה. לחילופין, ייתכן והמבוטח יזומן למספר ועדות רפואיות נפרדות לצורך קביעת דרגת נכותו המשוקללת. כאשר המבוטח סובל ממספר מחלות או ליקויים, הוועדות הרפואיות עשויות לקבוע לו אחוזי נכות עבור כל ליקוי או מחלה בנפרד.

דוגמה למקרה שבו מתעורר צורך לחשב את נכותו הרפואית המשוקללת של המבוטח ניתן לראות לדוגמה במקרה של גבר שסובל מליקוי אורטופדי בעמוד השדרה המותני שבגינו נקבעה לו נכות בשיעור של 50% ונוסף על כך הוא סובל גם מבעיית שמיעה שבגינה נקבעה לו נכות בשיעור של 30%.

במקרה כזה, לצורך קביעת דרגת הנכות הרפואית המשוקללת יש צורך לבצע את החישוב הבא: הליקוי ששיעורו הוא הגבוה ביותר בין הליקויים- 50% יחושב במלואו בתוספת 30% מתוך 50% שנותרו לאחר ניכוי אחוזי הנכות האורטופדית, כלומר 15%. לפיכך, דרגת נכותו המשוקללת של המבוטח תהיה סכום שתי הנכויות לפי החישוב הבא 50% + 15%= 65%.

חשוב לציין כי דרגת הנכות של המבוטח לא נקבעת לפי ראות עיניו של הרופא היושב בוועדה, אלא בהסתמכות על ספר המבחנים של המוסד לביטוח לאומי. בספר המבחנים מפורטים מגוון של ליקויים רפואיים ומחלות שעבור כל אחד מהם נקבעו אחוזי נכות מתאימים. על כן, תפקידו של הרופא היושב בוועדה מורכב ממספר שלבים. בשלב הראשון הרופא ייקבע מהם הליקויים והמחלות שמהם סובל המבוטח ואת דרגת חומרתם.

לאחר שהוועדה הגיעה להחלטה, היא מועברת לתיק האישי של המבוטח, אשר בחלוף חודש יקבל את ההחלטה בעניינו בצירוף פרוטוקול הוועדה לכתובתו הרשומה במשרד הפנים.

קבלת ליווי משפטי מעורך דין מקצועי אשר עוסק בייצוג מבוטחים בפני המוסד לביטוח לאומי עשויה לסייע למבוטח העומד בפני הוועדה בכל הקשור בארגון ובסידור החומר הרפואי בעניינו לפי סדר כרונולוגי וסדר חשיבות וזאת עוד טרם ההופעה בוועדה. כדי להביא למיצוי מיטבי של זכויות המבוטח במהלך הוועדה, עורך דין מנוסה ומיומן יידע איך להציג את טענותיו באופן בהיר וברור בפני הוועדה, תוך הדגשת השפעת המצב הרפואי של המבוטח על תפקודו היום יומי בבית ובעבודה.

לצורך מיצוי מיטבי של הזכויות במוסד לביטוח לאומי רצוי להסתייע בשירותיו של עורך דין מקצועי ומנוסה בתחום מיצוי הזכויות בביטוח לאומי ובייצוג מבוטחים בוועדות רפואיות. ייצוג משפטי מקצועי בפני הוועדה עשוי לסייע לכם להציג את טענותיכם באופן ברור, בהיר, חד ומשכנע תוך הקפדה על מסירת כל הפרטים הרלבנטיים עבור קביעת זכאות לקצבה.

* לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.