ביטוח סיעודי הוא הסכם שנכרת בין אדם ובין חברת הביטוח אשר לפיו, האדם - המבוטח משלם למבטחת דמי ביטוח על בסיס חודשי כדי להבטיח שבמקרה שהוא יחלה במחלה או יהיה מעורב בתאונה ויהפוך סיעודי, המבטחת תשלם לו תגמולי ביטוח והוא יוכל לקבל את הטיפול הסיעודי המיטבי מבלי שייאלץ ליפול כנטל על בני משפחתו.
מטרת הביטוח הסיעודי היא להעניק תמיכה כלכלית למבוטח שהופך לסיעודי ואין לו יכולת לבצע פעולות יום יומיות ובסיסיות בכוחות עצמו. מצב סיעודי עלול להיגרם לאנשים מבוגרים בגיל השלישי עקב מחלות כגון דמנציה, אלצהיימר, אירוע מוחי ועוד אך עלול להיגרם גם לצעירים בעקבות תאונה או מחלה.
חשוב להדגיש כי קיימת חלופה נוספת שיכולה לזכות מבוטח במצב סיעודי בתגמולי ביטוח, והיא הגדרתו כתשוש נפש אשר נקבע ביחס אליו כי חלה ירידה ממשית ביכולתו הקוגניטיבית, שהוא סובל מבוחן מציאות לקוי, מחוסר התמצאות במרחב ומפגיעה בזיכרון המחייבים השגחה מלאה.
טרם הגשת התביעה והמסמכים הנלווים כאמור, מומלץ לקרוא בעיון את התנאים המופיעים בפוליסה ולוודא מול המבטחת כי אכן מדובר בדרישות העדכניות והרלבנטיות. זאת מאחר שבמקרים רבים של חוסר במסמך רפואי מסוים הדרוש למבטחת לצורך קביעת הזכאות, עלול להיגרם עיכוב באישור התביעה ובקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
לאחר שהמבטחת קיבלה את מסמכי התביעה ואת החומר הרפואי של המבוטח, היא תבחן אותם לצורך בחינת הזכאות לתגמולי הביטוח. במקרים מסוימים, המבטחת תדרוש מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה שייבחן את עמידתו של המבוטח בדרישותיה.
במקרים שבהם הרופא מטעם המבטחת החליט שהמבוטח אינו במצב סיעודי ולכן אינו זכאי לקבל את תגמולי הביטוח, רצוי לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין מיומן ומנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי כדי שיסייע למבוטח במימוש זכויותיו מכוח הפוליסה. עורך הדין יוכל להפנות את המבוטח להיבדק אצל מומחה רפואי שיערוך חוות דעת בעניינו לצורך ביסוס הזכאות לתגמולי הביטוח. אם המבטחת תמשיך לעמוד על סירובה לשלם למבוטח את הכספים שמגיעים לו, חוות הדעת הרפואית תוכל לשמשו לצורך הגשת תביעה בבית משפט כנגד חברת הביטוח לבית המשפט.
אם המבטחת מחליטה לדחות תביעה של מבוטח בביטוח סיעודי, הוא רשאי לערער על הדחיה ישירות מול חברת הביטוח או לחילופין להגיש נגדה תביעה לבית משפט. לפי פסיקת בתי המשפט, אם מבוטח מגיש תביעה לבית משפט נגד מבטחת שדחתה את תביעתו, היא מנועה מלטעון טענות נוספת מעבר לטענות שטענה במכתב הדחייה שמסרה למבוטח.
מבוטח שמעוניין למקסם את הסיכוי לקבלת תביעת הביטוח הסיעודי על ידי חברת הביטוח יכול לפנות לעורך דין מיומן ומנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי, אף לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח. עורך הדין יעבור בעיון על תנאי הפוליסה ועל הכיסוי הביטוחי שהוצע במסגרתה, ויעריך מהו סכום התגמולים שמגיע למבוטח לפי מצבו התפקודי והרפואי.
אם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי שהגיש המבוטח, עורך הדין ייבחן את נימוקי הדחייה וינחה את המבוטח ובני משפחתו כיצד עליהם להתנהל מולה. בתוך כך, עורך הדין גם יגבש בשיתוף המבוטח ובני משפחתו אסטרטגיית פעולה מיטבית למיצוי זכויות המבוטח מכוח פוליסת הביטוח באמצעות הגשת ערעור על דחיית התביעה או על ידי הגשת תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח.
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
התרעות פיקוד העורף