עם כל הצער שבדבר, בחיים יכולים להתרחש אירועים לא צפויים שמשאירים השפעה מתמשכת על רמת התפקוד היומיומי של אדם. בין אם מדובר בתאונה, פציעה, מחלה קשה, או כל התדרדרות קוגניטיבית או תפקודית, ברוב המקרים אין לאדם דרך לצפות את האירועים שעלולים לגרום לכך שהוא יהפוך לסיעודי.
כמובן, חשוב לציין כי הכיסוי של הפוליסה עשוי להשתנות מחברה לחברה. כך למשל קיימות פוליסות בהן הדרישה היא שהמבוטח לא מסוגל לבצע בעצמו לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות במבחן ADL. לעומת זאת, פוליסות אחרות, מקלות יותר, מאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות הבסיסיות.
כמו כן, חשוב לשים לב שהתנאים בפוליסה הפרטית שונים מאשר התנאים של ביטוח לאומי. לכן יכול להיווצר מצב שאדם מוגדר כסיעודי, ועל כך זכאי לקצבה, על ידי ביטוח לאומי אך אינו מוגדר סיעודי על ידי החברה הפרטית, ולהפך.
אדם מוגדר כחולה תשוש נפש אם הוא סובל מירידה קוגניטיבית הכוללת בעיות זיכרון, או בעיות התמצאות בזמן ובמקום, או מצבים של אדישות את הפרעות בהתנהגות שעלולים לסכן אותו. לדוגמה, מצב שבו קשיש מסוגל לאכול ולשתות בכוחות עצמו, אך לא יוזם הכנה של ארוחות ואינו מודע לשעה או ליום או לא זוכר את השמות של קרובי משפחה. למרות שהוא ככל הנראה עומד במבחן ביצוע שש הפעולות הבסיסיות, הוא עדיין נמצא בסכנה אם יוותר לבדו, וזקוק לעזרה סיעודית והשגחה.
חשוב לוודא שהמסמכים וההוכחות למצב הרפואי תואמות את התנאים של הפוליסה, לרוב ניתן לעשות זאת דרך אתר האינטרנט של חברת הביטוח. בנוסף לכך, מומלץ לוודא טלפונית מול חברת הביטוח שהתביעה וכל המסמכים הנלווים התקבלו, ולשמור תיעוד של אישור הקבלה כדי שיוכל לשמש כהוכחה.
לאחר הגשת תביעת סיעוד, חברת הביטוח תבצע בדיקות של כל מסמכי התביעה, על מנת לוודא שהמבוטח אכן עומד בתנאים לקבלת תגמולי הביטוח. בתוך כך, ייתכן שחברת הביטוח תדרוש שהמבוטח יעבור בדיקה רפואית על ידי רופא מטעמה. זאת על מנת לבדוק את רמת התפקוד ואת העמידה של חולה סיעודי במבחן ADL. אופי הבדיקה הרפואית מטעם חברת הביטוח יכול להשתנות ממקרה למקרה, החל מבדיקה שטחית ותשאול בלבד, עד בדיקה גופנית מקיפה.
קיימות שלל סיבות לכך שאנשים רבים לא מקבלים את מה שמגיע להם מחברות הביטוח: חוסר הבנה או מודעות להיקף זכויותיהם; חוסר הבנה בתחום; או בירוקרטיה שמוציאה את כל הכוחות. חברות הביטוח ינסו לנצל את המצב ולדחות את התביעה כך שהמבוטח לא יוכל לממש את הזכויות הביטוחיות שלו.
על מנת לדחות את התביעה, חברות הביטוח יכולות להעלות מגוון טענות, כגון:
התרעות פיקוד העורף