כפל בביטוחים רפואיים? הגיע הזמן לחשוף מה הציבור לא יודע | נחמה גולדווסר

הוויכוח הציבורי סביב כפל הביטוח בין שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (שב"ן) לבין פוליסות הניתוחים הפרטיות, נוטה שוב ושוב להשטיח מציאות מורכבת במטרה לייצר נרטיב אחד: "המבוטח תמים, חברת הביטוח מרוויחה והסוכן מוכר מוצר מיותר". אבל מי שמכיר את השוק מקרוב יודע שהתמונה האמיתית שונה בתכלית.

האוטונומיה נלקחת מהמבוטח

אחד מעמודי התווך של הרפואה הפרטית הוא עקרון חופש הבחירה – הזכות של המטופל בחור את המסגרת הרפואית המתאימה ביותר לצרכיו. בשב"ן, עיקרון זה נשחק באופן מובנה. מנתח הפועל במסגרת הסדר השב"ן כפוף לרשימה של בתי חולים מאושרים בלבד. הוא אינו יכול להפנות מטופל לבית חולים שמחוץ להסדר, גם אם שיקולים מקצועיים מצדיקים זאת, גם אם בבית החולים שאינו בהסדר קיימת תשתית מתאימה יותר לבעיה הספציפית של המטופל, וגם אם שם מתאפשר לקבל תור מוקדם יותר שיכול לקצר את סבלו של המבוטח.

המשמעות המעשית ברורה: מבוטח שב"ן שממתין לניתוח, ייוותר ברשימת ההמתנה גם אם נפתח תור זמין יום למחרת – רק מפני שהתור אינו בבית חולים מאושר בהסדר. הגמישות התפעולית הבסיסית שפוליסת חברות הביטוח מעניקה כמובן מאליו הופכת כאן לפריבילגיה שאינה קיימת למבוטח בשב"ן

הבירוקרטיה הרפואית שאיש אינו מספר עליה

ייתכן שזהו הפער המתסכל ביותר מנקודת מבטו של המטופל, ובמידה רבה, גם הפחות מוכר לציבור הרחב. השב"ן מתנה אישור של מגוון הליכים רפואיים בוועדות רפואיות שמעכבות את התהליך. ניתוחים גינקולוגיים רבים, ניתוחי קיצור קיבה, ניתוחי ורידים – כולם דורשים  אישור ועדה, ללא תלות בהמלצה הרפואית של הרופא המטפל.

הדבר יוצר אבסורד רפואי ממשי: רופא בכיר ממליץ על ניתוח לפי פרוטוקול מקובל, אבל ועדת השב"ן רשאית לקבוע שהמטופל אינו עומד בקריטריונים. תהליך קבלת ההחלטות עובר מהרופא המטפל, שמכיר את החולה היטב, אל גוף בירוקרטי שמכיר רק את הקריטריונים שבטופס ומונע אך ורק משיקולים כלכליים.

לעומת זאת, בפוליסת הבריאות של חברות הביטוח, המלצת הרופא המנתח מספיקה. אין ועדה, אין עיכוב מיותר, אין מבוטח שמוצא עצמו משכנע גוף אנונימי מדוע הוא זקוק לניתוח שהרופא שלו ממליץ עליו.

הטכנולוגיה שאתם לא יודעים שהיא קיימת

זהו אולי הפער המסוכן ביותר בין הביטוחים, שלא ידוע למבוטח. לשב"ן יש רשימות סגורות של אביזרים, שתלים וציוד רפואי מאושר. מנתח בהסדר של השב"ן רשאי לעשות שימוש ברשימת שתלים סגורה זאת בלבד, הוא לא יציע למטופל טכנולוגיה מתקדמת שאינה ברשימה – לא כי הוא אינו מעוניין בטובת המטופל, אלא כי הוא פשוט "מסונדל" על ידי הקופה.

התוצאה היא שמטופלים עוברים ניתוחים עם אביזרים שאינם הכי מתקדמים מבחינה רפואית, ולרוב אינם מודעים לכך כלל. הם לא העלו בדעתם לשאול, כי לא ידעו שיש בכלל מה לשאול. לא קיבלו אלטרנטיבה, כי לא הייתה אחת זמינה במסגרת ההסדר.

בפוליסת הביטוח הפרטי הרופא חופשי להמליץ על האביזר המושתל המתאים ביותר לצרכי המטופל – בין אם מדובר בשתל מתקדם בניתוח לשחזור רצועות, בציוד כירורגי חדשני, או בכל פתרון רפואי אחר שנמצא בחזית הרפואה. ההחלטה צריכה להיות מונעת משיקולים רפואיים בלבד, ולא מהסכמים מוגבלים וסגורים של השב"ן.

תגמול הרופאים ומה שנגזר ממנו

נושא זה אינו נוח לדיון פומבי, אך ההתעלמות ממנו אינה הופכת אותו לפחות קונקרטי. הסכמי התגמול של רופאים מול השב"ן נמוכים באופן מובנה מאלה שמול חברות הביטוח הפרטיות. הרופאים מצטרפים להסדרי השב"ן, לרוב מתוך מחויבות ולא מתוך בחירה כלכלית, אבל מתוגמלים בחסר על כל מבוטח שב"ן שהם מטפלים בו. המערכת יוצרת תמריץ הפוך: ככל שרופא טוב יותר ומבוקש יותר, כך גדל הפער שהוא חש בין מבוטחי השב"ן למבוטחים עם הפוליסה הפרטית.

בשטח, הדבר מתבטא בתאריכי ניתוח שמוזזים, תורים שמתארכים ומקרים לא מעטים שבהם ברגע שמתברר שהמימון מגיע מהשב"ן ולא מפוליסה פרטית – הדינמיקה משתנה. לא בגלל שהרופאים רעים, אלא כי מערכת תמריצים לקויה מייצרת בהכרח תוצאות רעות. בפועל, מבוטחי שב"ן הופכים בעל כורכם ל"מטופל סוג ב'".

אז מאיפה באמת הגיע ה"כפל"?

הרצון להביא לחיסכון כספי מטשטש את האמת. הבורות הקיימת בנושא אינה נובעת מרמאות מצד חברות הביטוח, אלא מחוסר אינפורמציה שבמכוון לא מונגשת לציבור המבוטחים – וכאשר היא מונגשת, זה נעשה באופן חד צדדי.

מבוטחים רבים עברו לביטוח משלים של קופות החולים באופן אוטומטי, ללא בחירה מודעת וללא הסבר מספק על המשמעויות. לא הובהר להם מה הם מאבדים, לא הוסבר להם ההבדל בין כיסוי שתלוי בהסדר קופה לבין כיסוי פרטי עצמאי. וכשהם מגיעים לרגע האמת – לניתוח, לוועדה, לרשימת ההמתנה שלא מתקצרת – הם מבינים. ואז הם מבקשים לחזור לפוליסת הבריאות הפרטית, כי זה הכיסוי היחיד שאינו תלוי בסרבול של קופת החולים, אינו כפוף לבירוקרטיה והוא מהיר ומיידי.

היכן סוכן הביטוח?

סוכני הביטוח, כן, אותם אנשים שהכתבות אוהבות להציג כחלק מהבעיה – הם בפועל חלק מהפתרון. סוכן ביטוח יודע את כל הנתונים הנ"ל ותפקידו להסביר זאת למבוטח ולפרוס בפניו אופציות אחרות.

הסוכן הוא זה שמרים טלפון לחברת הביטוח כשצריך אישור, שיושב מול חברת הביטוח כשיש סירוב, שמסביר בשפה אנושית מה מכוסה ומה לא. הוא עוזר לאנשים להבין את מה שקופת החולים לא תמיד מגלה להם.

לסיכום, אין ויכוח על כך שהרפואה הישראלית היא מהטובות בעולם. הרופאים מצוינים, הטכנולוגיה קיימת, הידע נמצא. אבל נגישות היא שם המשחק. נסו לקבוע תור למרפאת חוץ בבית חולים ציבורי. נסו לתאם ניתוח שאינו מציל חיים בטווח של שבועות. כולם יודעים שהסיכוי נוטה לאפס. חברות הביטוח לא המציאו את זה, הן מתאימות את עצמן למציאות שקופות החולים יצרו.

ביטוח בריאות פרטי אינו מותרות. הוא הגשר בין הרפואה הטובה שיש בישראל לבין היכולת לגשת אליה בזמן סביר, עם הרופא הנכון ועם הטכנולוגיה הנכונה. ומי שטוען אחרת מוזמן לנסות לקבל תור לארתרוסקופיה במסגרת הציבורית ולספר לי כמה חודשים המתין.