אחת השאלות המרכזיות נוגעת למבוטחים שכבר הוכרו כסיעודיים ומקבלים כיום קצבה מהראל. האם החלפת החברה עלולה לפגוע בתשלום?
"האדם הסיעודי ימשיך לקבל קצבה גם כשההסכם עם חברת הראל יסתיים בסוף השנה", אומרת גולדווסר. "במקרה שכזה, אין סכנה לרציפות התשלומים עד לחודש ה-60".
ומה קורה לתביעה שעדיין נמצאת בבדיקה?
מצב מורכב יותר עשוי להיווצר אצל מי שהגיש להראל תביעה להכרה בו כסיעודי, אך הטיפול בה טרם הסתיים בזמן המעבר בין החברות. "כשאדם מגיש תביעת סיעוד והמצב הרפואי שלו מתדרדר לאט לאט, קיימת אכן סכנה שיטולטל בין חברות הביטוח", מסבירה גולדווסר. "לכן, חשוב לנסות לדייק את התאריך שבו האדם זקוק לעזרה בתפקודי היום-יום, כדי למנוע מצב של ניהול תביעה מול שתי חברות ביטוח".
לדבריה, חשוב גם לשים לב למקרים שאינם מכוסים במסגרת הפוליסה: "יש להדגיש, כי אין כיסוי לאדם סיעודי שנפל באוטובוס, למשל. תאונות דרכים ותאונות עבודה מוחרגות מהפוליסה הסיעודית".
גם גובה הפיצוי משתנה בהתאם לנסיבות. שני פרמטרים מרכזיים קובעים את הסכום: המקום שבו שוהה המבוטח – בבית או במוסד סיעודי – והגיל שבו הצטרף לראשונה לביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי קופות החולים.
לפי גולדווסר, מבוטח המטופל בבית יכול לקבל עד 5,000 שקל בחודש אם הצטרף לביטוח עד גיל 49; 4,100 שקל בחודש אם הצטרף בגילי 50–59; ו-3,200 שקל בחודש אם הצטרף בגיל 60 ומעלה.
עבור מבוטח השוהה במוסד סיעודי, ובהתאם להצגת קבלות, התגמול החודשי עשוי להגיע ל-10,000 שקל למי שהצטרף עד גיל 49, ל-6,500 שקל למי שהצטרף בגילי 50–59 ול-4,500 שקל למי שהצטרף בגיל 60 ומעלה. "מן הראוי לציין שלהגיש תביעה למימוש זכויות מעל גיל 67 אפשר גם טלפונית", היא מוסיפה.
למה רק איילון ניגשה למכרז?
לדברי גולדווסר, העובדה שאיילון הייתה החברה היחידה שניגשה למכרז קשורה לסיכון הכרוך בביטוח סיעודי מבחינת חברות הביטוח. "הביטוח הסיעודי עלול לגרום לחברת ביטוח הפסדים כבדים וסיכון אקטוארי עצום", היא אומרת. "תוחלת החיים שעולה ומשך היותו של אדם סיעודי הם שני פרמטרים מסוכנים לחברת ביטוח".
עם זאת, מבחינת איילון מדובר במהלך שעשוי להגדיל משמעותית את החשיפה שלה לציבור. "מנגד, מדובר בבשורה לחברת איילון, שכן 2.7 מיליון מבוטחים יקבלו מסמך עם לוגו של החברה וזו קפיצת מדרגה וכניסה לענף חברות הביטוח הגדולות עבורה. איילון שמה לה כיעד צמיחה את תחום הבריאות והסיעוד".
התרעות פיקוד העורף