הכתבה נכתבה בשיתוף אוביטר
רבים מאיתנו מבוטחים בביטוח סיעודי, בין אם דרך קופת החולים ובין אם דרך חברת ביטוח פרטית. למרות זאת, ברגע האמת נרגע שהחברות המבטחות יעשו ככל הניתן על מנת למנוע מאיתנו את המגיע לנו. עו"ד אורן מעוז, מומחה לתביעות סיעוד, מזהיר מפני התרגילים והתירוצים שצפויים לתובעים וגם מספק תובנות כיצד יש לפעול בצורה הנכונה ביותר.
"רבים חושבים", פותח עו"ד מעוז, "כי ביטוח סיעודי מיועד לאנשים מבוגרים, אבל לא רק. מדובר בביטוח הנותן מענה גם לילדים בגיל הרך עם תסמונות כמו אוטיזם, יש ילדים שהם על הרצף בתפקוד נמוך, והביטוח הסיעודי נותן מענה כספי חודשי גם לילדים אלו".
מה מגד כמצב סיעודי?
עו"ד מעוז: "ההגדרה המוכרת בפוליסת הביטוח של קופות החולים, ובכלל בפוליסות הפרטיות, היא כאשר המבוטח מוגבל ב-3 מתוך 6 פעולות יומיומיות. מדובר בפעולות בסיסיות כמו לקום ולשכב באופן עצמאי, ניידות בתוך הבית, אכילה ושתייה בצורה עצמאית, שליטה על סוגרים. לצד זאת, יש הגדרה נוספת אלטרנטיבית הנקראת 'תשוש נפש'. זו הגדרה התקפה במקרה שבו אדם סובל מירידה קוגניטיבית כמו דמנציה או אלצהיימר, אז חברות הביטוח מכירות בכך באופן עצמאי כסיעודי".
האם באמת רובנו מבוטחים בביטוח סיעודי?
עו"ד מעוז: "פוליסות פרטיות כבר לא משווקות, אך רבים מבוטחים באמצעות קופות החולים".
לדברי עו"ד מעוז, רבים מהמבוטחים הפונים לחברות הביטוח ברגע האמת נתקלים בניסיונות ובתרגילי חקירה שונים בניסיון שלא לשלם את דמי הביטוח כנדרש. "הגיע אלי מקרה", הוא מספר, "שבו אדם מבוגר שהולך על הליכון לאחר אירוע מוחי המתגורר בבניין גבוה בקומה גבוהה נדחתה תביעתו בגלל תרגיל חקירה. אותו אדם, לאחר שהתקבלה תביעתו, קיבל שיחת טלפון ובה התבקש לרדת למטה לקבל חבילה. אותו מבוטח הגיע על הליכון לבד כדי לקחת את החבילה וצולם על ידי חוקר הביטוח. ראו אותו מסתובב עם הליכון, ניידות שלפי הפוליסה מוגדרת כעצמאות משום שהוא מתנייד ללא צורך באחר ועל כן, בעקבות התרגיל הזה הוא קיבל הודעה נוספת ולפיה תביעתו נדחתה. זה מאוד מקומם ומכעיס".
יש דרך להתמודד עם חברת הביטוח?
עו"ד מעוז: "יש דרכים, לשמחתי יש לא מעט דרכים. נכון שיש מקרים מובהקים ואדם יכול לפנות לבד, אבל ההמלצה שלי היא לא לוותר על ליווי וייצוג של איש מקצוע. כאשר אתה כבר מחליט לפנות לחברת הביטוח ויש לך זכויות משמעותיות כמו סיעוד לחמש שנים, צור קודם קשר עם עורך דין שיבדוק את המסמכים. עורך דין יכול לבחון האם זה תואם את מה שהפוליסה דורשת? ובמקביל, איך לדרוש את מלוא הזכויות וכיצד יש למלא את הטפסים בצורה הנכונה ביותר. זה מאוד חשוב ולפעמים ההבדל בין קבלת התביעה לדחייתה, אדם שעשה זאת הרבה פעמים ומבין כיצד יש לפעול יכול רק להועיל לך".
לדברי עו"ד מעוז, את התביעה כלפי הביטוח הסיעודי ניתן גם לתבוע רטרואקטיבי לאחר שהמבוטח נפטר. "בהחלט ניתן וחשוב לעשות כן", הוא מסביר. "היו לי גם מקרים כאלו. בעצם מי שנכנס בנעליו של המנוח זה היורשים שלו. התביעה מוגשת על סמך המסמכים, ולכן בסיטואציה שמגישים לאחר מות המובטח המשמעות של מה כתוב ואיך היא קריטית והגורלית ביותר. שם מנסים לדלות את הבעיות התפקודיות, מתי התחילו? נקודת ההתחלה היא מאוד חשובה, כי היום בו התחיל להיות סיעודי הוא הקובע ומשם מנסים לגזור רטרואקטיבית את הפעילות הבסיסיות שלפיהן מאבחנים סיעודיות – מחפשים באילו תקופות היה מוגבל ועד כמה. מקסימום אחורה ניתן לקבל 3 שנים. יש אנשים שנזכרים מאוחר מדי ומאבדים תשלומים של אלפי שקלים בכל חודש".
הכתבה באדיבות פורטל המשפט obiter.co.il
(לצורך איתור מהיר של הכתבה, חשוב להקפיד לכלול במייל את הלינק של הכתבה).
הכתבה נכתבה בשיתוף אוביטר