ליאם, ילד בן 9,  אובחן בהיותו בן שלוש וחצי, עם אוטיזם. ליאם אומר מילים בודדות בלבד, אינו יוצר קשר עין, מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, ונזקק לעזרה ולהשגחה מלאה.
הוריו של ליאם מנסים לקדם אותו בכל דרך אפשרית והוא מטופל על ידי קלינאית תקשורת, נמצא בכיתת תקשורת, מקבל טיפולי ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, טיפולי aba וטיפולים פסיכולוגיים. הטיפולים יקרים מאד, ועלותם מסתכמת בכ-5,000 שקלים בממוצע לחודש. 

אלו זכויות מגיעות לילד המאובחן עם אוטיזם? וכיצד ניתן לממן את הטיפולים הרבים והיקרים? 
1. קצבאות המוסד לביטוח לאומי 
קצבת ילד נכה - ילד עם אוטיזם מוגדר בחוק הביטוח הלאומי כ"ילד עם ליקוי מיוחד", הזכאי לגמלה מביטוח לאומי, גם אם הוא עצמאי לחלוטין ואינו זקוק להשגחה. 
שיעור הגמלה לה זכאים ילדים עם ליקוי על הרצף האוטיסטי מגיע לסכום של כ-2,600 שקלים  בחודש. ניתן לדרוש גם גמלה רטרואקטיבית לתקופה של 12 חודשים.
קצבת תלות בזולת - ילד שהוכר כילד נכה, יוכל לקבל תוספת גמלה בעבור היותו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת. הכוונה לילד שעונה על הקריטריונים הנבחנים. הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות והיגיינה אישית. את הגמלה הזאת ניתן לקבל בפועל מגיל 5 ואילך.
במסגרת הוועדה בביטוח לאומי הרופא בודק את תפקודו של הילד ביחס לבני גילו, כאשר לכל פעולה שהילד מבצע מוענק ניקוד, והזכאות לקצבה ניתנת לפי הניקוד הכללי שנצבר. יש לצבור 10 נקודות על מנת לקבל את התוספת בגין תלות בזולת. 
הקצבה המשתלמת מביטוח לאומי בעבור ילד נכה התלוי בזולת היא בסך 4,800 ש"ח בחודש.  

2. ביטוח סיעודי דרך קופת החולים - חינם עד גיל 18 

ניתן לממש את הביטוח הסיעודי, כשמדובר בילד שאובחן עם אוטיזם, אשר אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיות כגון הלבשה, רחצה, אכילה ושליטה על הסוגרים.
יחד עם זאת, חברות הביטוח אינן מאשרות תביעות סיעוד באופן אוטומטי, ופעמים רבות דוחות את התביעה, בטענה שהילד אינו עונה להגדרה של "סיעודי", ולחילופין כשמתקיים חריג בפוליסה השולל את הזכאות.

כך קרה גם עם ליאם. כאמור, ליאם מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, ואינו מודע לסכנות. הוא אינו מסוגל להתקלח לבד, להתלבש בעצמו, מטיל שתן במכנסיו באופן תכוף, וזקוק לעזרה והשגחה צמודה.

חברת הביטוח טענה כי המבוטח אינו סיעודי ודחתה את התביעה
ליאם מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים. הוריו הגישו תביעה לחברת הביטוח והיא דחתה את תביעתם. חברת הביטוח טענה כי ליאם אינו עונה להגדרת הפוליסה, שכן הוא אכן אינו מסוגל להתלבש ולהתקלח בכוחות עצמו, אבל מסוגל ללכת באופן עצמאי, לאכול באופן עצמאי והוא שולט על סוגריו, ועל כן הוא אינו סיעודי.

ילדים המאובחנים עם אוטיזם, הולכים לבדם ללא עזרה, קמים ויושבים ללא עזרה, אך לא ניתן להשאירם ללא השגחה, אף לא לרגע אחד. הם יכולים אולי להתקלח בכוחות עצמם, אבל לא יעשו זאת לבד, הם צריכים שיורו להם להיכנס למקלחת מס' פעמים, יעמדו לידם, יווסתו עבורם את חום המים, יעזרו להם לחפוף וכו'. הם יכולים פיזית להתלבש לבד מאחר שאין להם מגבלה בידיים, אך לא יעשו זאת, מבלי שידרבנו אותם לפעולה, ואף יעזרו להם להתלבש.

לפניה ישירה אל משרד עורכי דין ונוטריון סיגל רייך-הלל, לחץ כאן

לא לוותר על הזכויות שמגיעות לכם
תביעה הוגשה לחברת הביטוח למימוש זכותו של ליאם לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי. ואכן, במסגרת התביעה, על אף טענת הנתבעת שאינו עונה להגדרה, שולמו להוריו תגמולי ביטוח בסך של 144 אלף שקלים. 

בזכות סכום זה הוריו יכולים לשלם לכל המטפלים אשר אותם הם מעסיקים ולשפר את יכולותיו והישגיו. מעבר לכך, גם ביטוח לאומי משלם היום להוריו של ליאם סך של כ-4,800 שקלים  כל חודש.
ככל שיש גם ביטוח סיעודי באופן פרטי או דרך המעסיק כדאי לבדוק אפשרות לתביעה גם במסגרת זו.

אל תוותרו על הזכויות המגיעות לילד שלכם. חשוב לפנות למיצוי כל זכות שמגיעה לו,  גם אם הדבר כרוך בבירוקרטיה רבה, מילוי ניירת ועמידה בפני ועדות רפואיות, בדיקות וטרטורים. כל שאנו רוצים בו כהורים זה לתמוך בילדים שלנו, לעזור להם להתפתח ולהצליח כדי שיוכלו  להפוך לבוגרים עצמאיים ככל הניתן. בעזרת תגמול חודשי נוכל לעזור להם לעשות זאת קצת יותר טוב. 

*המידע המוצג בכתבה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

עורכת הדין סיגל רייך-הלל (צילום: דניאל בבצ'וק)עורכת הדין סיגל רייך-הלל (צילום: דניאל בבצ'וק)

עורכת דין סיגל רייך-הלל, עוסקת בתחום נזקי הגוף, ביטוח וסיעוד. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לביטוח סיעודי LawGuide.