חיל האוויר השלים את תהליך בחינת האחריות הפיקודית ומימוש המלצות צוות המומחים לתאונת מסוק העטלף שאירעה בינואר 2022.
בעקבות התאונה, מפקד חיל האוויר דאז הורה על הקמת צוות מומחים. צוות המומחים מצא פערים וליקויים מקצועיים שונים בהתנהלות גורמי חיל האוויר לאורך השנים, בנושאים הקשורים להפעלת מסוקי ה״עטלף". כמו כן, קבע הצוות כי חלק מן הליקויים אינם קשורים באופן ישיר להתרחשות התאונה, אך ייתכן שהשפיעו על הסיכוי להתרחשותה, וכי חלקם קשורים להתרחשות התאונה, אך לא ניתן לקבוע את מידת השפעתם על היווצרות הכשל שהוביל לתאונה.
יצוין, כי על אף הליקויים המקצועיים, צוות המומחים מצא גם כי המפקדים ביצעו תהליכים רבים כדי לצמצם מוקדי סיכון ידועים ומוכרים. מפקד חיל האוויר סבר שלא נמצאה התרשלות של המפקדים באירוע, אולם קבע שבהתאם לסטנדרט הפיקודי המצופה ממפקדים בכירים, הם נושאים באחריות כוללת לליקויים שנמצאו, כל מפקד לפי תחומי אחריותו.
מתחקור האירוע עולה, כי הצוות תפעל אירוע חירום מורכב במשך דקה ו-57 שניות עד לפגיעה במים. האירוע התרחש בשל כשל פנימי שהתפתח במנוע שמאל, אשר גרם בהמשך להידלקות אש ולחדירת עשן לתא הצוות ולהתפשטות האש גם במנוע ימין. כתוצאה מכך המסוק הנמיך במהירות ופגע במים בעוצמה. עוצמת הפגיעה במים הותירה את הטייסים מחוסרי הכרה וכתוצאה מכך טבעו.
ממצאי הדו"ח המסכם עולה כי הכשל נבע מתקלה טכנית, אשר איננה מוכרת ליצרן ולחיל האוויר, והופיעה לראשונה במנועים אלו כתוצאה ממתאר נדיר של נזקי קורוזיה חמה ברכיב פנימי במנוע (סטטור). הדבר הוביל לשבירת להב בטורבינה ולאש שהתפתחה במהירות. על פי היצרן, שבירת להב טורבינה במנגנון זה, הינו המקרה היחיד בעולם בסוג ובסדרת מנועים זו.
נזקי הקורוזיה החמה נגרמו בראש ובראשונה משחיקה בציפוי מגן בסטטור במנוע של מסוק התאונה, שהיה משופץ, ומבקרת איכות לקויה של רכיב זה ע"י היצרן הצרפתי. המנוע ובתוכו רכיב זה, מטופלים על ידי היצרן בצרפת ורכיב הסטטור במנוע מגיע לארץ לאחר טיפול, כאשר המנוע סגור ומוכן לשימוש. עם גילוי הממצא, הוחלט בחיל האוויר על שימוש ברכיבים חדשים בלבד עד לסיום החקירה מול היצרן.
הצוות מצא שלמרות שהטייסים פרקו את בקבוקי כיבוי האש, לא בוצע כיבוי מנוע כנדרש. הדבר אפשר את התפשטות האש ויניקתה על-ידי מנוע ימין, שנפגע גם כן ולא סיפק כוח אפקטיבי למסוק.
התרעות פיקוד העורף