תחום הסיעוד הוא מקור לדיונים רבים ומעמיקים בכל הנוגע לכיסוי הביטוחי שניתן למבוטחים בו, בעיקר בכל הנוגע לשוני ולהשקה בין הביטוח הסיעודי הקולקטיבי (דרך קופות החולים) לבין הביטוח הסיעודי הפרטי. 


הדיונים האקדמים והכלכליים רצויים וראויים הם, אך לעיתים אין כמו סיפורו של אדם אחד, על מנת להציג את גודל האבסורד ואת השימוש שנעשה על ידי חברות הביטוח ברצונן לפרש את תנאי פוליסת הסיעוד כרצונן.


כידוע, ככלל, מקרה ביטוח לפיו יחשב אדם כסיעודי הינו מקרה בו המבוטח זקוק לסיוע של למעלה מ-50% לפחות ב-3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ניידות, מעברים, אכילה, הלבשה, רחצה ושליטה על סוגרים). מאז ומתמיד עלתה השאלה הכמותית, והיא "מה נחשב 50% ?". האם אדם אשר יכול להתקלח אך לא מסוגל לסבן את רגליו נחשב כמי שזקוק לסיוע של 50% או פחות? ומה עם אותו אדם אשר יכול לעיתים לבצע מעבר משכיבה לישיבה תוך מאמץ רב, אך אם יעשה זאת לבד ברוב הפעמים ייפול. האם הוא עונה על מבחן ה-50% ?


קראו עוד במדריך תביעות סיעוד 


השאלות התאורטיות דלעיל, הפכו ממשיות עבור ויקטור חסאן, יליד 1928, אשר היה מבוטח בפוליסת סיעוד בחברת כלל. מצבו של ויקטור הורע וזה פנה לחברת כלל לצורך קבלת תגמולי סיעוד. מערכת היחסים של ויקטור עם כלל החלה כשורה, עת כלל החלה משלמת לויקטור תגמולי ביטוח החל מחודש 3.2010 עד אשר לפתע בחודש אוגוסט החליטה חברת הביטוח להפסיק לשלם לויקטור את התגמולים.


"מדוע?" שאל ויקטור, "אני זקוק לסיוע במירב פעולות היום יום, ולפחות ב 4 מתוך 6 הפעולות המנויות בפוליסה". התשובה של כלל הייתה כי אמנם ויקטור זקוק לסיוע, אך מבחינה "כמותית" הוא אינו "עובר" את רף ה-50%. לדוגמא, אם חברת הביטוח קבעה כי ויקטור זקוק לעזרה "קלה" בלבד במעברים, ועל כן לכאורה מדובר בעזרה פחותה מ-50%. פרשנות זו של חברת הביטוח עוברת כחוט השני כבסיס לעמדותיה.


"מדובר באבסורד" טען ויקטור. "כל עוד איני יכול לבצע באופן מהותי את הפעולה, מה זה משנה אם מדובר ב-50% או ב-30%, המבחן חייב להיות מהותי ולא כמותי". טענתו של ויקטור עומדת בהלימה עם עמדת המפקחת על הביטוח שאף הוציאה חוזר בנושא, אך שחוזר זה לא היה רלבנטי לתיקו של ויקטור (שכן דובר בפוליסה ישנה יותר).


יחד עם זאת, השופט צחי אלמוג, בפסיקה אמיצה וראויה, קיבל את תביעתו של ויקטור וחייב את כלל לשלם לו את מלוא תגמולי הביטוח מבלי כלל שניתנה לה הזכות להתגונן.  השופט אלמוג קבע כי "כאשר אדם אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה הנבדקת, אזי מדובר במי שזקוק לעזרה ממשית, שכן אחרת, ובלעדי אותה עזרה אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה בשלמותה כלל. ודוק: לצורך התגבשות הכיסוי הביטוחי אין צורך בשלילה מוחלטת  של היכולת לבצע את הפעולה, ודי שהמבוטח זקוק לעזרה ממשית".


כבוד השופט אלמוג אף התייחס לניסיון חברת הביטוח לטעון כי "עזרה קלה" היא עזרה שאינה מהווה "מקרה ביטוח". על כך קבע השופט כי "גם אם יש צורך בעזרה קלה, אין הדבר שולל את "ממשיותה" וחיוניותה של העזרה, כמוגדר בפוליסה לשם השלמת הפעולה. ברי, כי בהעדר אותה עזרה לא יוכל התובע לקום או לשבת.  כל פרשנות אחרת תוביל לתוצאה אבסורדית". 


על פי עקרונות אלו בחן השופט את מצבו התפקודי של ויקטור, עד למסקנה חד משמעית לפיה קבע כי ויקטור זכאי לקבלת תגמולי ביטוח וכי לחברת הביטוח כלל אין כלל הגנה ולו לכאורה. פסק הדין העניק לויקטור את תגמולי הביטוח ואף חייב את כלל בהוצאות משפט בסך 3,500 ש"ח ומע"מ. ללא ספק מדובר בפסיקה ראויה אשר רואה לנגד עיניה את עקרונות הצדק ואשר מקדימה מהות לכמות, דבר ראוי באספקלריה של חוק חוזה הביטוח שהוא כידוע חוק סוציאלי בעיקרו.

המאמר נכתב באדיבות משרד עורכי הדין אלמוג שפירא