בביטוח סיעודי הסטטיסטיקה של הגשת התביעות עגומה באופן חריג. כואב לגלות שכמעט 50% מתביעות הביטוח הסיעודי המוגשות לחברות הביטוח הפרטיות נדחות ע"י מי שרק אתמול הבטיחו להיות שם לצד המבוטחים ברגעי הצורך הקשים! מדובר בנתון מדהים ממש שכן כל התובעים הם אנשים ששילמו משך שנים ולעיתים משך עשרות שנים עבור הרגע הזה, וכעת בשעת מצוקתם הגדולה הם נדחים.

מדוע דווקא בתחום הסיעודי אנו פוגשים את 'תופעת ההתנערות' במימדים כאלו? 
ישנם מספר גורמים המשפיעים על המצב ומטים את הכף לרעתם של התובעים. אחד הגורמים המצערים הוא העובדה שזה אפשרי ויחסית גם פשוט. מרבית התובעים הם אנשים מבוגרים במצבים רפואיים מורכבים. הקושי שלהם לנהל מלחמות מול גופים בירוקרטיים כמו ענקיות הביטוח הוא עצום.

כפי שרובנו יודעים וחווינו במהלך חיינו - תביעות ביטוחיות עלולות להפוך למלחמות מתישות למדי, אך כאשר אנשים מבוגרים וחולים נדרשים לכך, הקושי מתעצם עוד יותר. זו 'שיטת מצליח' בסיטואציה של ענקים מול גמדים, במיוחד מפני שלרוב התובעים משתייכים לאוכלוסייה מוחלשת שלא בהכרח מודעת דייה לזכויותיה ושאין בכוחה לעמוד על המגיעה לה. קל להתיש את התובעים בסחבת בירוקרטית אין סופית והביא לפסילת התביעות.

גורמים נוספים לאחוז הגבוה של פסילות התביעות נעוצים באופן בו מוגדר אדם כסיעודי. ישנים שני מצבים להגדרת מצב סיעודי: האחד הוא מצב סיעודי על רקע תפקודי, ואילו השני הוא מצב סיעודי על רקע של 'תשישות נפש'. מייד נפרט על ההבדלים בין שני המצבים.

הכרה במצב סיעודי על רקע תפקודי נקבעת על פי מבחן פעולות יומיומיות ובו נבחנת מסוגלותו של אדם לבצע  מספר פעולות פשוטות המשמשות לתפקוד עצמאי רגיל ויומיומי. מי שאין ביכולתו לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: הליכה, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, לבישת ופשיטת בגדים, רחצה ושליטה על סוגרים, מוגדר כסיעודי.

הכרה במצב סיעודי על רקע של תשישות נפש נקבע ע"י מומחה, בין היתר, עפ"י מבחן 'מיני מנטל' בו משתמשים לשם הערכת תפקוד קוגניטיבי ופגיעה קוגניטיבית. דהיינו, ליקוי בכושר השיפוט, ירידה בזיכרון לטווח הקצר או הארוך, חוסר התמצאות במרחב ובזמן וצורך בהשגחה על פי קביעת רופא. קטגוריה זו תקפה לרוב לחולי אלצהיימר ומחלות דמנטיות אחרות. 

מגן מומחים- משפרים באופן דרמטי את סיכויי הזכייה בתביעה סיעודית (צילום: מגן מומחים)מגן מומחים- משפרים באופן דרמטי את סיכויי הזכייה בתביעה סיעודית (צילום: מגן מומחים)

על פניו נראה כי קל לאבחן מצב סיעודי, אך בפועל אנו נתקלים פעמים רבות באנשים אשר איבדו את עצמאותם ונזקקים לעזרה יומיומית ובכל זאת לא הוגדרו כסיעודיים. כיצד קורית ה"טעות"?
כאשר ישנה דרישה להכיר במבוטח כסיעודי, חברות הביטוח שולחות נציג רפואי מטעמן לבחינת מסוגלות המבוטח לבצע את הפועלות, כפי שנדרש במבחן התפקוד הנ"ל. לרוב מדובר בבדיקה קצרה וחד פעמית אשר אינה משקפת נכונה את הקושי היומיומי המתמשך של התובע.

פעמים רבות קורה שדווקא בעת הבדיקה, ובניגוד לאינטרס שלו עצמו, המבוטח עושה מאמץ אדיר על מנת להוכיח את מסוגלותו, ו"להצליח" בביצוע הפעולות שהוא כל כך מתקשה לבצע דרך קבע. זו תופעה נפוצה הנובעת מתוך הרצון שלנו כבני אדם לשמור על כבודנו. פעמים רבות מבוטחים חשים בושה מול האדם הזר שהגיע לצפות בהם קמים/ מתלבשים/ אוכלים וכו', ודווקא במעמד הזה הם יעשו כל מאמץ כדי להוכיח לאחרים וגם לעצמם את מסוגלותם.

כאשר הבודק הוא רופא מטעם חברת הביטוח, ולא רופא המשפחה האישי, יש לו הזדמנות פז לנצל את ה'הוכחה' ולקבוע כי האדם תפקודי, דבר המוביל לפסילת התביעה. 

נוסף על קביעת הרופא במבחני התפקוד, קיימת דרך פעולה נוספת של חברות הביטוח להוכיח יכולת תפקודית- הפעלה של חוקרים פרטיים. זה אולי נשמע כמו לקוח מתוך סרט פעולה אך למרבה הצער מדובר בשיטה נפוצה. חוקר פרטי מטעם חברת הביטוח מתעד את המבוטח מבצע פעולות כלשהן שלכאורה יכולות רמז על כשירות תפקודית ולהביא לפסילת התביעה. לפעמים די בצילום של המבוטח זורק את הפח או חותם לשליח מתחזה בכדי להשיג לחברת הביטוח נימוק לדחיית התביעה. 

דרך נוספת של חברות הביטוח להתנער מהתביעה היא על בסיס של אי-גילוי פרטים רפואיים בתואנה כי המבוטח הסתיר או לא חשף פרטים רפואיים ועל כן הפוליסה שרכש לא מכסה את המקרה בגינו הוא תובע.

הגשתם תביעה ואתם מרגישים שמורחים אתכם, מתעמרים בכם, מטרטרים אתכם עם דרישות בלתי נגמרות להגשת טפסים, אישורים, מכתבים מרופאים, בדיקות שונות ומסמכים רפואיים? נדמה לכם שהתהליך מסורבל שלא לצורך ובעצם נועד להקשות ולהתיש? אתם לא לבד בתחושה הזו. זה לא מקרי וזו אינה טעות. 

אם אתם אנשים מבוגרים, חולים ומוגבלים, או אם אתם מטפלים בבירוקרטיה סיזיפית עבור בני משפחה שאינם מסוגלים לכך בעצמם, לא פעם נוצרת התחושה שהמאבק פשוט לא שווה את המאמץ או שהקרב אבוד מראש. עצוב לגלות שלא פעם הסחבת הבירוקרטית נמשכת עד שהמבוטח הקשיש והחולה כבר אינו בין החיים, והתביעה הופכת ללא רלוונטית.

מגן מומחים- משפרים באופן דרמטי את סיכויי הזכייה בתביעה סיעודית (צילום: מגן מומחים)מגן מומחים- משפרים באופן דרמטי את סיכויי הזכייה בתביעה סיעודית (צילום: מגן מומחים)

האם ניתן לשפר את סיכויי הזכייה בתביעה סיעודית?
שילמתם סכומים נכבדים משך כל חייכם וכעת אתם מרגישים חסרי אונים מול מי שאמור היה לדאוג לרווחתכם? אין סיבה להרים ידיים ויש הרבה שניתן לעשות כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה בתביעה סיעודית. ראשית, חשוב להכיר את המצב כפי שהוא, להכין 'שיעורי בית', ללמוד את הנושא ולגשת אל התביעה מתוך הבנה של האופן בו המערכת עובדת. 

מומלץ לברר מראש אם המבוטח אכן עונה על הדרישות והקריטריונים להגרה כסיעודי. חשוב לוודא כי המבוטח העומד לפני מבחן תפקודי מבין את משמעות המבחן ומכיר בצורך להציג תמונת מצב אמיתית ולא 'הצגת גבורה'. כמו כן, מומלץ מאוד שהמבוטח יהיה מלווה בנציג מטעמו במהלך המבחן, ולא ישאר לבד עם נציגי חברת הביטוח. במהלך התקופה של תביעת סיעוד כדאי להיות עירניים ואף חשדניים כלפי זרים מזדמנים מכיוון שאלו עלולים להיות חוקרים פרטיים מטעם חברת הביטוח. 

הדרך הטובה והיעלה ביותר להצלחה בתביעות סיעודיות היא להעזר בחברה שמתמחה בכך. ישנן מספר חברות המציאות את שירותיהן וחשוב מאוד לבחור בקפידה את החברה הנכונה עבורכם. 

כיצד לבחור חברה שתסייע בתביעת הסיעוד מתוך מגוון החברות הקיימות בשוק?
התשובה פשוטה - ניסיון, אחוזי הצלחה ומחיר. חברת 'מגן מומחים' היא בעלת ניסיון של כ-20 שנים בתחום ועוסקת בכלמעלה מ-100 תביעות בחודש. 'מגן מומחים' משפרת באופן דרסטי את סיכויי הזכייה בתביעות סיעודיות עבור לקוחותיה ונהנית משיעורי הצלחה גבוהים במיוחד, כ-82% אחוזי הצלחה, לעומת כ-50% בלבד לפי נתונים סטטיסטים.

הניסיון הרב, הידע המקצועי שנצבר ואחוזי ההצלחה הגבוהים מאפשרים ל'מגן מומחים' לעבוד על בסיס הצלחה, המשמעות היא שאין ללקוחות מה להפסיד. לא זכית – לא שילמת. אין עמלות נסתרות, אין התחייבות ואין הפתעות לא נעימות. 

לבדיקת זכאות חינם וללא התחייבות לחץ כאן