כפי שרובנו יודעים וחווינו במהלך חיינו - תביעות ביטוחיות עלולות להפוך למלחמות מתישות למדי, אך כאשר אנשים מבוגרים וחולים נדרשים לכך, הקושי מתעצם עוד יותר. זו 'שיטת מצליח' בסיטואציה של ענקים מול גמדים, במיוחד מפני שלרוב התובעים משתייכים לאוכלוסייה מוחלשת שלא בהכרח מודעת דייה לזכויותיה ושאין בכוחה לעמוד על המגיעה לה. קל להתיש את התובעים בסחבת בירוקרטית אין סופית והביא לפסילת התביעות.
גורמים נוספים לאחוז הגבוה של פסילות התביעות נעוצים באופן בו מוגדר אדם כסיעודי. ישנים שני מצבים להגדרת מצב סיעודי: האחד הוא מצב סיעודי על רקע תפקודי, ואילו השני הוא מצב סיעודי על רקע של 'תשישות נפש'. מייד נפרט על ההבדלים בין שני המצבים.
פעמים רבות קורה שדווקא בעת הבדיקה, ובניגוד לאינטרס שלו עצמו, המבוטח עושה מאמץ אדיר על מנת להוכיח את מסוגלותו, ו"להצליח" בביצוע הפעולות שהוא כל כך מתקשה לבצע דרך קבע. זו תופעה נפוצה הנובעת מתוך הרצון שלנו כבני אדם לשמור על כבודנו. פעמים רבות מבוטחים חשים בושה מול האדם הזר שהגיע לצפות בהם קמים/ מתלבשים/ אוכלים וכו', ודווקא במעמד הזה הם יעשו כל מאמץ כדי להוכיח לאחרים וגם לעצמם את מסוגלותם.
כאשר הבודק הוא רופא מטעם חברת הביטוח, ולא רופא המשפחה האישי, יש לו הזדמנות פז לנצל את ה'הוכחה' ולקבוע כי האדם תפקודי, דבר המוביל לפסילת התביעה.
נוסף על קביעת הרופא במבחני התפקוד, קיימת דרך פעולה נוספת של חברות הביטוח להוכיח יכולת תפקודית- הפעלה של חוקרים פרטיים. זה אולי נשמע כמו לקוח מתוך סרט פעולה אך למרבה הצער מדובר בשיטה נפוצה. חוקר פרטי מטעם חברת הביטוח מתעד את המבוטח מבצע פעולות כלשהן שלכאורה יכולות רמז על כשירות תפקודית ולהביא לפסילת התביעה. לפעמים די בצילום של המבוטח זורק את הפח או חותם לשליח מתחזה בכדי להשיג לחברת הביטוח נימוק לדחיית התביעה.
דרך נוספת של חברות הביטוח להתנער מהתביעה היא על בסיס של אי-גילוי פרטים רפואיים בתואנה כי המבוטח הסתיר או לא חשף פרטים רפואיים ועל כן הפוליסה שרכש לא מכסה את המקרה בגינו הוא תובע.
הגשתם תביעה ואתם מרגישים שמורחים אתכם, מתעמרים בכם, מטרטרים אתכם עם דרישות בלתי נגמרות להגשת טפסים, אישורים, מכתבים מרופאים, בדיקות שונות ומסמכים רפואיים? נדמה לכם שהתהליך מסורבל שלא לצורך ובעצם נועד להקשות ולהתיש? אתם לא לבד בתחושה הזו. זה לא מקרי וזו אינה טעות.
אם אתם אנשים מבוגרים, חולים ומוגבלים, או אם אתם מטפלים בבירוקרטיה סיזיפית עבור בני משפחה שאינם מסוגלים לכך בעצמם, לא פעם נוצרת התחושה שהמאבק פשוט לא שווה את המאמץ או שהקרב אבוד מראש. עצוב לגלות שלא פעם הסחבת הבירוקרטית נמשכת עד שהמבוטח הקשיש והחולה כבר אינו בין החיים, והתביעה הופכת ללא רלוונטית.
מומלץ לברר מראש אם המבוטח אכן עונה על הדרישות והקריטריונים להגרה כסיעודי. חשוב לוודא כי המבוטח העומד לפני מבחן תפקודי מבין את משמעות המבחן ומכיר בצורך להציג תמונת מצב אמיתית ולא 'הצגת גבורה'. כמו כן, מומלץ מאוד שהמבוטח יהיה מלווה בנציג מטעמו במהלך המבחן, ולא ישאר לבד עם נציגי חברת הביטוח. במהלך התקופה של תביעת סיעוד כדאי להיות עירניים ואף חשדניים כלפי זרים מזדמנים מכיוון שאלו עלולים להיות חוקרים פרטיים מטעם חברת הביטוח.
הדרך הטובה והיעלה ביותר להצלחה בתביעות סיעודיות היא להעזר בחברה שמתמחה בכך. ישנן מספר חברות המציאות את שירותיהן וחשוב מאוד לבחור בקפידה את החברה הנכונה עבורכם.
הניסיון הרב, הידע המקצועי שנצבר ואחוזי ההצלחה הגבוהים מאפשרים ל'מגן מומחים' לעבוד על בסיס הצלחה, המשמעות היא שאין ללקוחות מה להפסיד. לא זכית – לא שילמת. אין עמלות נסתרות, אין התחייבות ואין הפתעות לא נעימות.
התרעות פיקוד העורף