1

איני יודע מה גרם השבוע ל־13 שרים להצביע בעד הכשרת והלבנת התוספות השערורייתיות לפנסיה התקציבית ולהעביר את ההחלטה שתעלה לנו 1.5 מיליארד שקל בשנה ועשרות מיליארדים בטווח הארוך. אני יודע רק דבר אחד: אם ראש הממשלה נפתלי בנט ואיילת שקד התבטאו בעבר נגד הפנסיות התקציביות המנופחות, כשמתן כהנא רצה ליזום הצעת חוק שתגביל את הפנסיות התקציביות (עם ח"כ עוזי דיין מהליכוד), ההחלטה שלהם ושל שאר השרים שהרימו יד בעד היא פוליטית ולא עניינית. אם היא באה לרצות את שר הביטחון בני גנץ, ה"לוביסט" של ההחלטה, אז על אחת כמה וכמה זו החלטה פוליטית ולא עניינית, בוודאי שלא כלכלית.

אני מלווה את כל תופעת הפנסיה התקציבית כבר עשרות שנים, ובכל פעם נדהם מחדש מעזות המצח, מהצפצוף על החוק לעתים, מהחליבה השיטתית של קופת המדינה, ובעיקר מהצביעות. חלק מהאנשים שמדברים גבוהה־גבוהה על ערכים ועל פערים חברתיים ועל תמיכה בשכבות החלשות ומעמד הביניים הם־הם שמקבלים שתי משכורות מהמדינה, גם פנסיה וגם שכר שוטף של שרים או ח"כים.

הם־הם שתמכו, גם אם לא הצביעו, בעוד גזל מהקופה הציבורית. שלא תטעו, זה לא רק בצבא, שם התופעה חמורה ונמשכת באמצעות פנסיית הגישור, זה גם באקדמיה, במשרדים הממשלתיים, במערכת המשפט. כבר היום עולה הפנסיה התקציבית כ־30 מיליארד שקל בשנה (ישירות ובעקיפין), והסכום הזה ילך ויתנפח.

האם הכלבים ימשיכו לנבוח והשיירה תעבור? כנראה כן, אבל לפחות יש שינוי בשיח. אם עד לפני כמה שנים המונח "פנסיה תקציבית" היה זר למרבית הציבור, עכשיו הוא הפך למוכר הרבה יותר. האם החשיפה למידע ולסכומי הענק ייאלצו את הממשלות לטפל בכך בעתיד (מיסוי על פנסיות גבוהות למשל)? אני מקווה שכן, אבל בהחלט יכול להיות שאני משלה את עצמי.

רופא ילדים, אילוסטרציה (צילום: אינג אימג')רופא ילדים, אילוסטרציה (צילום: אינג אימג')

2

גזירה אחת פחות? ההיטל על ביטוחים פרטיים שתוכנן ייצא כנראה מחוק ההסדרים, אבל בעמותת הרופאים העצמאים ארצ"י סבורים שהאוצר לא יוותר ויעביר זאת דרך חקיקה. "ארצ"י מייצג אלפי רופאים עצמאים, והסיבה שהארגון קם היא כיוון שההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), מעצם היותה הסתדרות, מייצגת רופאים שכירים", אומר ד"ר אייל שפירא, העומד בראש הארגון, ל"מעריב־עסקים".

"במדינת ישראל כ־40% מהרופאים הם רופאים עצמאים. חלקם הם גם וגם. אם ניקח אותי לדוגמה, אני עובד בבוקר בבית החולים אסף הרופא כרופא שכיר ואחר הצהריים אני הולך למרפאה העצמאית שלי. הר"י מייצגת אותי, כמו את כלל הרופאים השכירים, במסגרת הציבורית. אבל אין גוף שמייצג אותי כעצמאי מחוץ לכותלי המערכת הציבורית".

"ויותר מזה, יש שעטנז נוסף, רופאים בין הפטיש לסדן, אלה הרופאים שעובדים בקופות החולים - מכבי, לאומית ומאוחדת - שמעניקים רפואה ציבורית במסגרת קהילתית, אבל מועסקים בידי הקופות כרופאים עצמאים. זה מודל ההעסקה של הקופות הללו, בניגוד לקופת חולים כללית, שמעסיקה שכירים. לכן יש לנו חלק מרכזי באספקת שירותי הבריאות במדינת ישראל. למעשה, כמעט כל רפואת הקהילה נעשית בידי רופאים עצמאיים, למעט כאמור הרופאים של קופת חולים כללית".

נעבור להיטל המתוכנן. דומה שהוא הוצא מחוק ההסדרים.
"להבנתנו אומנם הדברים הוצאו מחוק ההסדרים, אבל עדיין עומדים על הפרק, ויש כוונה של האוצר להעביר זאת למסלול של חקיקה רגילה. אנחנו מכירים את הרצון ואת הצורך לחזק את המערכת הציבורית, רק חשבנו שכל פעולה כזאת צריכה להיעשות בחקיקה, שסד הזמנים בה אמור להיות ראוי כדי שיבינו את ההשלכות של ההחלטות".

מה המשמעות של ההיטל על הציבור, אם יוטל? נניח אזרח שרוצה לעשות ניתוח סטנדרטי בפרטי כמו ניתוח קטרקט בעיניים.
"יש פה שאלות מאוד רחבות ולא ברורות: על מי בדיוק יוטל ההיטל, האם הוא יוטל על חברת הביטוח, האם יוטל על בית החולים שבו מתבצע הניתוח, האם יוטל על הרופא -או שיוטל גם וגם וגם. אנחנו לא יודעים כי לא זה הבשיל לידי יצירת מנגנון. אבל אנחנו יודעים שבסופו של דבר ההשלכות של היטל כזה ישיגו את ההפך. זה יכול להוביל להתייקרות של הפרמיות בפוליסות ביטוח, יכול להוביל לעליית מחירים מבחינת עלויות התשתיות בבתי החולים, וזה גם יכול לגרום לעליית מחירים מבחינתו של הרופא. בסופו של תהליך זה יתגלגל על האזרחים.

"צריך להבין על מה מדובר כשאנחנו אומרים מערכת פרטית. 87% מאזרחי מדינת ישראל מחזיקים בביטוחי בריאות משלימים דרך קופות החולים. נוסף לכך, 60% מהאזרחים מחזיקים גם בביטוח פרטי. לכן לא מדובר ברפואה לעשירים. ההשלכות של חקיקה נגד שב"ן וביטוח פרטי פוגעות למעשה בכל השכבות - והן פוגעות במקום הכי רגיש, כשאזרח חולה וצריך טיפול מסוים. פגיעה בזרוע של הביטוחים למיניהם תפגע באזרחים ועלולה להגדיל פערים. אם אכן תהיה עליית מחירים, אז פחות אנשים יוכלו לקנות את הביטוחים האלה וזה יעבוד דווקא הפוך. הדבר השני שיקרה אם נקטין את הפעילות בזרוע אחת הוא שזה יעמיס מאוד על הזרוע הציבורית, שגם כך סובלת ממחסור בתקנים, בתקציב ובתשתיות. זה יפגע בציבור בפעם השנייה כיוון שזה יאריך את התורים, שממילא ארוכים".

מצד שני יש בעיה אחרת - כפל ביטוחים. הציבור לא מודע, והוא רוכש ביטוחים כפולים, חלקם יקרים מאוד, רק ממניעים פסיכולוגיים. נוסף לכך, מתח הרווחים של חברות הביטוח בביטוחים הפרטיים הוא עצום, לעומת רווח נמוך בצורה ניכרת בקבוצתיים.
"אני מסכים עם מה שאתה אומר, אבל אנחנו לא מסכימים עם הדרך שבה מסיקים מסקנות בנוגע לתופעה. קודם כל, הציבור מצביע ברגליים. עובדה. הציבור לא סומך על מערכת הבריאות הציבורית, הוא מסתייע בביטוח משלים, וחלק נכבד מהאוכלוסייה מצביע ברגליים ורוכש גם פוליסות ביטוח פרטיות. אנחנו יודעים שמשנת 2015 הציבור הגדיל את היקף רכישת הפוליסות הפרטיות. הציבור רוכש מוצר פרטי - ואפשר להתווכח אם זה מוצדק או לא - אבל דה־פקטו, הציבור קונה. בוא נלך אחורה למה שקרה: יש רשימות הסדר של רופאים ויש עוד מיני מגבלות שכבר חוקקו, שפוגעות לטעמי בציבור בשני אופנים: אזרח קנה פוליסה פרטית והמדינה מגבילה אותו מלמצות זכויותיו בפוליסה. בעיניי זה אנטי־דמוקרטי וזו פגיעה נוראית בציבור שיכול להרשות לעצמו לרכוש ביטוחים פרטיים, ולא מדובר כאמור רק בעשירים.

"אם רכשתי פוליסת ביטוח פרטית וביום מן הימים חלילה אהיה חולה וחשבתי שיש לי ביטחון שאוכל ללכת לפרופסור מסוים או לרופא מסוים, מומחה בתחומו, המדינה יצרה רשימות הסדר, מגבילה את כמות הרופאים שנמצאים ברשימות ומבטלת את ההחזר של הרופא אם הוא לא בהסדר. יש פה בעצם פגיעה בזכות הציבור למצות את הזכויות שרכש ממיטב כספו. הפגיעה השנייה היא, שבאמצעות החקיקה הקודמת והצפויה העבירו הרבה מאוד כוח, בצורה לא פרופורציונלית, לחברות הביטוח.

"הרי חברות הביטוח מחויבות ברשימות הסדר ואין עליהן שום פיקוח - וזו נקודה שהציבור חייב להבין אותה: אין פיקוח על גודל רשימות ההסדר, אין פיקוח ואין קריטריונים של כיצד מתקבל רופא ומי מתקבל לרשימות ההסדר, וזו בעיה מאוד חמורה. למה שרשימת ההסדר תהיה מוגבלת בכמות? אם יש רופא שעומד בסטנדרטים שהוחלטו עליהם מבחינת הוותק שלו, הכשרתו, התמחותו, עבר את כל הבחינות והדרישות, אולי אפילו נסע לחו"ל וחזר - לפי איזה קריטריונים הוא עומד או לא כדי להיכנס לרשימת ההסדר? אם רופא עומד בכל הקריטריונים הללו, למה שהוא לא יוכל לעבוד אוטומטית מול חברות הביטוח ולשרת את המבוטחים?

"אז חברות הביטוח קיבלו כוח אדיר לידיהן. הן שולטות, ללא פיקוח, ברשימות ההסדר, והן יכולות להחליט כמה רופאים יהיו ברשימה. אם מישהו יוצא מהרשימה, הן יחליטו אם למלא את החסר או להקטינה. מלבד זאת, הן שולטות גם על התמחור ועל התשלום לרופאים. המנטרה הזו שרופאים יכולים לבקש כמה כסף שהם רוצים פסה לה מן העולם. היום הרופאים נצמדים למחירונים של חברות הביטוח, גם בשב"ן וגם בפרטי, וכך למעשה חברות הביטוח מחליטות על התשלום".

כשאתה אומר שהעבירו לחברות כוח חסר פרופורציה, אתה מתכוון גם לרווחים שלהן?
"אענה על כך בזהירות: גובים יותר כסף ומוכרים יותר פוליסות. האם זה אומר שהכספים האלה עוברים לרופאים? התשובה היא חד־משמעית לא. למה לא? כי לאורך השנים הייתה הפחתה של המחירונים של הרופאים שעובדים במסגרת רשימות ההסדר. אנחנו יודעים זאת בוודאות ואנחנו גם יכולים להוכיח זאת - והמחירים כל הזמן יורדים. אז לאן הולך הכסף? הכסף נשאר בכיסים של חברות הביטוח. אנחנו גם יודעים מפרסומים של האוצר שעל כל שקל שהציבור משקיע בפוליסות ביטוח פרטיות חברות הביטוח מחזירות הרבה פחות לציבור (הנתונים אכן מעידים שבביטוחים הפרטיים, בסעיף ההוצאות הפרטיות, ההחזר לציבור עומד על 40% בלבד - כלומר, 40 אגורות על כל שקל שנכנס - א"צ)".

האוצר אומר שהוא רוצה לאזן בין הרפואה הפרטית המוגזמת לטעמו לבין הציבורית.
"מי שחושב שבאמצעות חקיקה חדשה הדברים איכשהו יסתדרו והכסף יזרום לרפואה הציבורית וזה מה שיתקן את הרפואה הציבורית יכול לראותש המציאות הוכיחה לנו שהחקיקה שכבר נעשתה לא משיגה את מטרתה. המשך החקיקה באותו קו של פגיעה בסקטור הפרטי עושה בדיוק את הפך. הסקטור הפרטי הוא שסתום הלחץ, והוא מוריד את הלחץ מהרפואה הציבורית, מאפשר לה לתפקד, בדיוק בנקודות האלה כמו שציינת - ניתוח קטרקט, שנעשה באלפים, ניתוחי כף יד, פעולות גניקולוגיות ועוד. אם מחר סוגרים את הסקטור הפרטי או מצמצמים אותו בצורה ניכרת, לאן ילכו המטופלים? הם ילכו לציבורי, שבלאו הכי עמוס.

"אחת הבעיות הגדולות היא בנושא התשתיות. אצייר לך תסריט שכולם היו רוצים לראות: אני עובד בבית חולים ציבורי ומציעים לי לערוך, לצורך העניין, ניתוחים אחרי הצהריים כי יש תשתיות שעומדות בבתי החולים, במטרה לקצר תורים. נניח שהדבר אכן קורה, ואני שואל: נניח שניתחתי אחרי צהריים שלושה מטופלים שבאו מחברת ביטוח כזו אחרת. איפה הם ישכבו? יש מיטות פנויות? יש מחלקות? יש אחיות? יש סניטרים? יש מי שינקה את המחלקה? אין תשתיות.

"מה המסר שלי? לא יכול להיות שימשיכו לפגוע בסקטור הפרטי שמאפשר למערכת הבריאות הציבורית לתפקד, לא יכולים לפגוע בצד אחד בלי להשקיע כספים בצד השני. כדי שמערכת הבריאות הציבורית תוכל להכיל את מה שרוצים להפנות מהפרטי, צריך עוד מיטות, עוד מחלקות, צריך להכשיר רופאים, צריך להכשיר אחיות. מה שאני אומר עכשיו חוזר לאותו ניגון ואותה דעה שאנחנו שומעים במשך עשרות שנים: משרד האוצר לא מכניס את ידו לכיס ולא מתקצב את המערכת בצורה נאותה כדי לעשות את הרפורמות והשינויים שהוא רוצה".

האוצר דווקא הושיט את היד לכיס, עובדה היא שתקציב הבריאות הוכפל בעשור האחרון. זה נכון שהוא לא נותב לתשתיות, אלא בעיקר לשכר הרופאים. אז אולי זו הבעיה. היצע קטן יחסית של רופאים, ביקוש גדול שמעלה את המחירים, ולכן אין כסף לתשתיות.
"התיקנון של הרופאים לא השתנה משנות ה־70, ואפילו מלפני זה. המחלקות ברובן עובדות בחוסר תקינה".

למה בעצם? משהו מכוון?
"לאוצר פתרונות, אני לא יודע. קח לדוגמה את אסותא באשדוד, עד שנפתחת תשתית כמו בית חולים חדש, זה היה תהליך לידה ארוך, קשה, ממושך ועדיין מאתגר. למה לא מחזקים את מה שיש? אני לא יודע. כמות הרופאים שמוכשרת בארץ היא לא מספקת ומלא רופאים יושבים בבית, ולא ניכנס כרגע לסיבות. בהחלט יש מחסור ברופאים.

"בנוגע לשכר הרופאים: המשכורת שאני מקבל בבית החולים היא לא משכורת שמאפשרת לי להתפרנס. בסופו של דבר אני צריך לעבוד בשתי עבודות, גם בציבורי וגם במרפאה הפרטית שלי".

אתה אומר שהמשכורת שלך בבית החולים אסף הרופא לא מספיקה לך להתפרנס?
"חד־משמעית. חד־משמעית. ואני מוכן להראות את התלוש שלי. אני עובד בחצי משרה, רופא מומחה (כירורגיה פלסטית), יותר מעשר שנים ותק. אני מקבל 59 שקל לשעה ברוטו, זה השכר שלי. המנקה שלי בבית שלי או בבית של כולנו מרוויחה יותר. לבוא להגיד שאנחנו חזירים, שאנחנו הולכים החוצה כדי להתעשר זה לא נכון. אנחנו עושים את עבודתנו נאמנה, אנחנו פה בשביל המטופלים, אני בא לבית החולים בחפץ לב. אז לרדוף אותי בגלל זה? על מה?" (ד"ר שפירא שלח לי את התלוש האחרון שלו לחודש יולי 2021 לחצי משרה: 11,250 שקל ברוטו, 6,230 שקל נטו, אחרי מסים, היטלים וגם ביטוחים רפואיים - א"צ).

זה לא מה שהאוצר מציג בפרסומים של הממונה על השכר.
"האוצר אוהב לצאת בהצהרות ומציגים את שיאני השכר, שכולם שכירים ועובדים במערכת הציבורית. הם יושבים על חוזים אישיים, תקרא לזה פול טיימרים, תקרא לזה אנשי מפתח, אנשים ראויים לכל שקל שהם מרוויחים. הם נמצאים בבתי החולים הציבוריים, הם לא עובדים בחוץ, והם מקבלים שכר שמאפשר להם להישאר בבית החולים. אני חושב שהדרך הזו ראויה וצריך לאמץ אותה כדי לעודד אנשים להישאר בין כותלי בית החולים.

"יותר מזה, כשאני הולך אחרי הצהריים לעבוד במרפאה הפרטית שלי, זה בעידוד הממשלה. הממשלה מאפשרת זאת, זה חלק מהתנאים של רופאים בסקטור הציבורי. אגב, מהמשכורת שאני מקבל על הזכות לעבוד בחוץ מקזזים לי 5% מהשכר, זה לא בחינם. אני לא מלין על כך, אלו התנאים. הייתי שמח להיות כמו עיתונאי, רואה חשבון או עורך דין - כולם עובדים קשה, אין ארוחות חינם והכסף לא נוזל ברחובות, אבל כן הייתי שמח לעבוד במשרה אחת  ולא ללכת לעבוד בעבודה שנייה. זה המצב במדינת ישראל.

"יש משהו שעוד חורה לנו: האוצר מתאר כל הזמן כמה הרופאים העצמאים מרוויחים. כשיש לי עסק שנותן שירותי רפואה ואני עוסק מורשה או חברה בע"מ, לעסק יש מחזור, ולהציג את המחזור כהכנסה זה שקר וכזב. כי המחזור כולל הוצאות, גם מסים, 17% מע"מ, מס הכנסה ועוד".
האוצר מציג נתונים שהשכר של הרופאים, בממוצע, לפחות במערכת הציבורית, כולל תורניות, עלה בעשרות אחוזים בעשור האחרון. זה לא נכון?
"לפי ההסכמים שהר"י חתמה, הייתה עלייה. התשובה היא כן. האם זה מספיק לרופא להתפרנס רק מבית החולים? ברוב המקרים התשובה היא לא, ולכן הרופאים יוצאים החוצה להשלים הכנסה. אני מסכים שיש שיאני שכר. אין ויכוח. אלו בדרך כלל רופאים שיושבים על חוזה אישי, הם לא מייצגים את הכלל".

אולי הבעיה היא בפערים הגדולים מדי בין העשירונים הנמוכים והעליונים בקרב הרופאים.
"אני לא יודע אם תמצא מנהל מחלקה שיחשוף את התלוש שלו, אבל מידיעה, אני יכול להגיד לך שאם מנהל מחלקה יחשוף את התלוש, ברור שהוא מרוויח יותר ממני, ויש לו גם תוספות, אבל אני אומר לך שהמשכורות של מנהלי מחלקות הן לא ראויות. וגם הם הולכים אחרי הצהריים לעבוד בחוץ".

[email protected]