פרופ' שוקי שמר: ישראל נמצאת בשורה הראשונה בטיפול בקורונה

ב־20 בפברואר, כשבעה שבועות לאחר שדווח מקרה הקורונה הראשון בעולם, אובחן החולה הישראלי הראשון, מה שהקנה למדינה יתרון בהיערכות לטיפול במגיפה המאיימת. בעת הזו היה ברור כי גורמי הסיכון העיקריים לסיבוכים ותמותה מקורונה קשורים בגיל ובמחלות רקע וכי בקרב צעירים ובריאים המחלה בדרך כלל א־סימפטומטית או בדרגת חומרה קלה. בקרב הנדבקים, שיעור המאושפזים והמונשמים גדל באופן משמעותי מעל גיל 65 ושיעור התמותה מכפיל ואף משלש את עצמו. הדבר דומה גם בקרב נדבקים עם מחלות רקע.

200 מדינות בעולם נכנסו בעל כורחן ל"ניסוי קליני" לא מתוכנן ולא מבוקר, לטיפול בווירוס אנונימי, מבלי להכיר לעומק את מכלול תכונותיו. כל מדינה עם מבנה פוליטי, חברתי, אתני, כלכלי וגנטי שונה וגם עם היערכות לא דומה של שירותי הרפואה. צריך ללמוד על הנעשה בעולם, אבל לא בהכרח לחקות את הפעילות של מדינות שונות. מדיניות המניעה בישראל הוכיחה את עצמה וישראל נמצאת בשורה הראשונה של מדינות בכל הקשור לטיפול במגיפה, ליד קוריאה הדרומית, טייוואן וגרמניה. הרווחנו זמן רב כדי להיערך להכלה והמבחן היום הוא בתפעול ובביצוע. במאמר זה אציג את מה שלמדנו עד כה ואבני דרך להמשך הדרך.

"השטחת העקומה"

קצב ההדבקה הטבעי של הווירוס קובע את מספר החולים באוכלוסייה בכל נקודת זמן ובאמצעות פעולות נכונות אפשר לשלוט בו. קצב הדבקה אקספוננציאלי פירושו קצב של הרבה חולים בזמן קצר. לכן נעשות פעולות ל"השטחת העקומה", כמו בידוד חולים כדי לפזר את מספרם לזמן יותר ארוך, ובכך למנוע קריסה של מערכת הבריאות ולאפשר טיפול מיטבי בחולים.

חשוב לזכור כי בהיעדר חיסון, עצירת ההתפשטות של וירוס מושגת באמצעות "חיסון העדר" - הידבקות והתחסנות באופן טבעי של מספר מוגדר של בני אדם, שאותו ניתן לחשב. במצב זה אין לווירוס מספיק בני אדם לא מחוסנים להדביק וההתפרצות דועכת עד להיעלמותה. עדיף ש"חיסון העדר" יושג על ידי הידבקות של צעירים ובריאים.

באשר לישראל, ניתן להשיג את "חיסון העדר" במינימום זמן, אשפוזים ותמותה ובמינימום פגיעה בכלכלה, על ידי הפעולות הבאות:
א. שמירה על המבוגרים והחולים באמצעות הטלת הסגר חברתי מוחלט, לצורך צמצום התפשטות המחלה ומניעת סיבוכים, אשפוזים ותמותה.
ב. שליטה באמצעות הטלת מגבלות על אוכלוסיות צפופות, בסיכון מוגבר להדבקה, על מנת למנוע התפרצות מוקדית שתוביל לעומס על המערכת.
ג. שמירה על הצוותים הרפואיים ועל המטפלים באוכלוסייה המבוגרת באמצעות ניטור אקטיבי ובדיקות לזיהוי חולים. זאת, כדי לאפשר להם לעשות את עבודתם מבלי שיסכנו את המטופלים והצוותים המטפלים.
ד. לאפשר באופן מבוקר לצעירים ולבריאים להשיג את "חיסון העדר".

בהשוואה למדינות אחרות, לישראל יתרונות רבים לניהול מגיפות, הכוללים בין היתר גודל אוכלוסייה (קטן), גבולות סגורים וברורים, שירותי בריאות טובים, מערכת ביטחון וצבא חזקים ופיקוד העורף שמנוסה במצבי חירום. והכי חשוב - אוכלוסייה צעירה. רק כ־11% מהאוכלוסייה מעל גיל 65, ומחציתה צעירה מגיל 30, דבר שבא לידי ביטוי בשיעורי אשפוזים ותמותה בארץ, שהם מהנמוכים בעולם.

יש לזכור שמלבד מחלות רקע, מאפייני הגיל של אוכלוסייה הם הגורם המשמעותי ביותר שמשפיע על מספר מקרי המוות ועל מספר מכונות ההנשמה ומיטות האשפוז הנדרשות בזמן התפרצות המגיפה. בהשוואה בין מדינות אפשר לראות ששיעורים נמוכים של תמותה ומאושפזים קשים מאפיינים אוכלוסיות עם גיל חציוני נמוך ושיעור קטן של מבוגרים. לדוגמה, סינגפור וירדן, עם גיל חציוני של 35 ו־22 בהתאמה, ושיעור המבוגרים מעל 65 של 10% ו־3.5% בהתאמה.

מדינות עם שיעורים נמוכים של תמותה ואשפוזים של חולים קשים, כמו קוריאה הדרומית, טייוואן וגרמניה, אימצו מדיניות בדיקות אגרסיבית ושימוש במסכות מגן, כמו גם פעולות הסברה ותקשור מסיבי של מידע לציבור. קוריאה הדרומית, אף שהיא מונה 51 מיליון תושבים ויש בה גיל חציוני גבוה יחסית לישראל (44), הצליחה לטפל ביעילות בהתפרצות המגיפה, מבלי לפגוע באופן אנוש בכלכלה ותוך שמירה על שגרת חייהם של רוב התושבים. ראוי לציין כי שיעורי התחלואה והתמותה בקוריאה הדרומית הם מהנמוכים בעולם. נכון לכתיבת שורות אלה מדובר במספר קטן מאוד של מקרים קשים (55) עם שיעורי תמותה של 4 נפטרים למיליון נפש וכ־183 מקרי מוות בסך בכל.

אחת הדרכים הבולטות להתמודדות עם הקורונה בקוריאה הדרומית הייתה אבחון המוני של חולים, עם 20 אלף בדיקות ביום ביותר מ־120 נקודות ברחבי המדינה. עד היום התבצעו שם קרוב לחצי מיליון בדיקות. הדבר סייע למדינה לזהות מוקדים שבהם עלולה להיות התפרצות המונית ולאפשר טיפול ממוקד, הזרמת צוותים וציוד רפואי והקמת מרפאות ובתי חולים מאולתרים. מיפוי מוקדי קורונה וחישוב אומדנים מדויקים של שיעורי התחלואה והתמותה והמאפיינים שלהם אפשרו למקבלי ההחלטות לקבוע מדיניות מבוססת עובדות.

גם גרמניה נחשבת לדוגמה לטיפול יעיל בהתפרצות הקורונה, כאשר אימצה מדיניות של אבחון המוני. עד היום ביצעה גרמניה יותר מ־900 אלף בדיקות בקרב אוכלוסייה המונה כ־84 מיליון תושבים. בימים אלה מומחים וראשי מערכות בריאות בעולם פועלים מסביב לשעון כדי לעצור את התפשטות הווירוס. לישראל יתרונות רבים בהשוואה למדינות אחרות, שאם נשתמש בהם בחוכמה, נוכל לשמור על בריאות האזרחים יחד עם קיום החובה לשמור על הבריאות הנפשית, האיתנות הכלכלית, החיים החברתיים וחיי המדינה.

תתי־אוכלוסיות בסיכון

המשבר בבני ברק ייכנס לספרי הלימוד באפידמיולוגיה. העיר מייצגת צפיפות גבוהה וסגר טבעי ומתאפיינת באוכלוסייה צעירה יחסית (כ־50% מתחת לגיל 18, לעומת ממוצע לאומי של גיל 30) ושיעור מבוגרים נמוך. ועדיין יש דאגה רבה לאלפי מבוגרים עם תחלואה רבה וחלילה פוטנציאל לתמותה.

הטיפול ביישובים רבים עם רמת סיכון גבוהה דוגמת בני ברק, אלעד, מודיעין עילית ואור יהודה, כמו גם בשכונות בירושלים כגון מזרח העיר, מחייב התייחסות מיוחדת, הכוללת סגר נקודתי, שירותי רווחה וסקר נרחב של בדיקות להערכת המצב. עיר כמו בני ברק, הנחשבת לעיר הצפופה ביותר בישראל, ייתכן שכבר הגיעה למצב של "חיסון עדר". אם עדיין לא, בעתיד הקרוב היא תהיה במצב זה ובדיקות סרולוגיות יאמתו זאת. ייתכן כי שיעורי האשפוזים הקשים והתמותה בבני ברק יישארו נמוכים מאוד בגלל מאפייני הגיל של האוכלוסייה, גיל חציוני נמוך ביותר בהשוואה לכלל האוכלוסייה ובידוד המבוגרים, כפי שנעשה בסגר הנוכחי.

בדומה לבני ברק, ייתכן שגם בסינגפור, אחת המדינות עם צפיפות האוכלוסין מהגבוהות בעולם ומאפייני אוכלוסייה צעירה (כ־10% מעל גיל 65 וגיל חציוני של 35), הצליחו להגיע ל"חיסון עדר" בזמן קצר יחסית עם מספר קטן מאוד של חולים קשים ומתים. יחד עם הפעולות בערים אלו יש לחבק את התושבים, להעמיק את ההסברה וההבנה שלהם לבעיה שנוצרה ואת שיתוף הפעולה שלהם. שכן, הפעולות נועדו לטיפול מיטבי בהם.

בתי האבות, סיעוד ושיקום

תשומת לב מיוחדת מתבקשת לאוכלוסייה זו, שהיא ברמת סיכון גבוהה ומדרך הטבע עם מספר רב של מחלות רקע. זוהי "הפצצה המתקתקת" הבאה, שעלולה להביא להתפרצות קטלנית ותגרום למעמסה בלתי נסבלת על בתי החולים, מחלקות האשפוז ומיטות לטיפול נמרץ. איגום משאבים ואחדות הניהול בכל מרכז שכזה יכולים להביא להשתלטות על התחלואה. למנהלי המרכזים הנוכחיים, שעושים עבודת קודש בימי שגרה, לרוב אין יכולת לנהל את התפרצות המחלה, לבצע תחקיר אפידמיולוגי מתאים, ולזהות את צוות המטפלים והחולים הנדבקים, שמהווים מוקד להתפשטות ההדבקה.

הניהול מצריך תיאום מיידי בין משרד הבריאות, מד"א, קופות החולים, גופי הרווחה של הרשויות המקומיות, צה"ל והמשטרה. להערכתי, כניסה של גוף צבאי, עם מערכת שליטה ותיאום ומעטפת ראויה, ליד המינהל המקומי, תשפר את ההיערכות, כולל עזרה בניהול ובטיפול, בניקוי וחיטוי המתקנים והמשך תמיכה באוכלוסייה מבוגרת זו עם מחלות רקע רבות. אסור לנו לוותר עליהם.

בידוד חברתי ומשפחתי

זהו המפתח להצלחה. כל מטרתו להפחית ולהאט את קצב ההדבקה. זה קשה, אבל אם נבין את מטרתו, יהיה קל יחסית להקפיד על ההוראות. החברה מורכבת ממיליוני מעגלים סגורים. כל מעגל שנשאר סגור, מגן על עצמו ועל הסביבה. פריצה של מעגלי הבידוד גורמת להדבקה סביבתית, וככל שהיא נרחבת היא עלולה להביא לגל של התפרצות, שעלול להביא לכך שכל המאמצים הכלכליים שהושקעו עד כה - יירדו לטימיון.

בדיקות, ועוד בדיקות

המערך המצומצם של הבדיקות - חלף זמנו. מדינת ישראל היא עוצמתית, טכנולוגית ומדעית, וצריך להגדיר את היקף הבדיקות הנדרש כדי לטפל נכון במגיפה, ולזהות מהר ככל האפשר את החולים (מנטילת הדגימה, העברתה למעבדה, ביצוע הבדיקה ואישור האבחנה והגעתה מהר ככל האפשר לחולה ולרופאו).

בדיקות אלה נדרשות גם כדי לבצע איתור וניטור שוטף של התחלואה, על מנת להיערך באופן שקול ומיטבי. נדרש להגיע למצב שבו בדיקות לאבחון קורונה הן חלק משגרת הרפואה היומיומית. במצב היום של מחסור אינהרנטי בבדיקות, נדרשים קיצוב והחלטה על מדיניות בדיקות. כך מתמקדים בבדיקות הנחוצות לאיתור, טיפול וניטור של החולים.

מערכת מדעית ברמה גבוהה

יש לנו בארץ את מכון ויצמן, המכון הביולוגי, אוניברסיטאות מעולות ומרכזים רפואיים מצוינים. ניתן להגיע לביצוע עשרות אלפי בדיקות ובלבד שיהיו החלטה ותמיכה בגופי הביצוע. אם מקבלי ההחלטות יציבו כיעד את הגידול בהיקף מערך הבדיקות - ישראל תגיע לזה. חייבים להגיע גם ליכולת גבוהה בהקמת מערך של בדיקות סרולוגיות לבדיקת נוגדנים, כדי לאפשר פעילות רגילה של האזרחים שהחלימו. כבר קיימים "קיטים" ויכולות מעבדתיות כאלו. ניתן יהיה להפיק מחולים שהחלימו פלסמה שמכילה נוגדנים לטיפול בחולים קשים.

חזרה לשגרת חירום

הנתונים היום של התחלואה הקשה ומספר המונשמים ניתנים להכלה על ידי מערכת הבריאות והצפי הוא שהשטחת העקומה תישמר. כל זאת בתנאי שלא תהיה דרמה בתחלואה במוקדי התפרצות לא מטופלים. הוצעו מספר רב של מודלים ושיטות להחזרת המשק לפעילות, אולם בלי מערך של עשרות ואפילו מאות אלפי בדיקות הדבר יהיה קשה לביצוע. את כל השיטות לחזרה לשגרה שהוצעו מאחדים מספר עקרונות:
א. משטר של חבישת מסכות כחלק מתרבות ההתנהגות במרחב הציבורי ובמקומות העבודה.
ב. המשך ההסגר החברתי עד יעבור זעם.
ג. הוצאת קבוצות של עשרות אלפי צעירים בריאים (בפעם הראשונה) שיעברו שתי בדיקות (PCR) עוקבות למעגל העבודה כל שלושה שבועות ובחינת התוצאה הרפואית שבועיים לאחר מכן. מעין "ניסוי וטעייה". אם לא תזוהה התפרצות חדשה, להמשיך שבוע אחר כך בקבוצה הבאה במספר כפול וחוזר חלילה. בדיקות סרולוגיות יוכלו בוודאי להקל על האישור לצעירים א־סימפטומטיים שחלו במחלה ויימצא שיש להם נוגדנים מתאימים. וכמובן, לבטל את ההגבלות ככל שניתן, מהאחרונה שבהן לראשונה. תוך מספר חודשים קטן ניתן להגיע למטרה זו.

הקהילה וקופות החולים

הקהילה וקופות החולים הן מרכיב מרכזי בבריאות הציבור והחוליה החזקה במערכת הבריאות. ככל שינקוף הזמן הן יקבלו סמכות לממש את אחריותן. הדוגמה של מכבי שירותי בריאות כחלוץ באיתור תחלואה היא מאלפת. גילוי התחלואה בבני ברק הביא ברכה לעיר והאיץ את המהלכים לעזרה לאוכלוסייה ולערים אחרות.

מהיכרות ישירה שיש לי עם התהליכים במכבי, מדובר ממש בהתארגנות למבצע צבאי. המעבר למתן שירות רפואי מרחוק הוא שינוי דרמטי, הן עבור המטפלים והן עבור המטופלים. לבד מפתרון לחולה היחיד, יש כאן משמעות לאומית ממש. בעזרת השירותים האלה פחת מספר היוצאים מביתם בעשרות אלפים מדי יום. מכבי בחרה לפתוח עשרות מרפאות לבדיקת קורונה. כך יגדל משמעותית מספר הנבדקים ומקבלי ההחלטות יקבלו תמונת מציאות מלאה יותר.

מכבי הכניסה לשימוש בינה רפואית ככלי מרכזי במתן השירות מרחוק. לאורך כל ההיסטוריה האנושית הביאו אסונות ומלחמות גם קפיצת מדרגה בהתפתחות ובכניסת טכנולוגיות חדשות. מערכת הבריאות מתגלה בשיא כוחה ויכולותיה. הרבה מהשינויים החיוביים שמתרחשים עכשיו יישארו וייהפכו לשגרה כשהקורונה תחלוף.

החולים השקופים

בלחץ הטיפול במשבר הקורונה הוזנחה קהילת החולים במחלות השגרה - חולים אונקולוגיים, חולי לב, סוכרת, לחץ דם וכיו"ב. מה מחיר הבריאות של כ־5,500 נשים שלא מאובחנות בסרטן שד כמדי שנה בבדיקות לגילוי מוקדם, כ־3,000 חולי סרטן המעי הגס בשנה, 3,000 חולי סרטן הערמונית בשנה, 260 חולות עם סרטן צוואר הרחם בשנה ועוד - שלא מאובחנים בזמן?

דחיית הגילוי המוקדם והטיפול בחולים תטפח על פנינו בעתיד. היא תביא לגידול בשיעור התחלואה והתמותה של חולים בלתי נראים אלה ותגרום למעמסה רבה על מערכת הבריאות, עם תוצאות כלכליות לא מבוטלות. הפעילות השגרתית בבתי החולים הציבוריים והפרטיים פחתה ביותר מ־50%. מספר החולים המונשמים והמאושפזים לא מצדיק זאת היום, ולא בטוח שיצדיק זאת בעתיד.

המוכנות לחורף

מגיפת הקורונה קרוב לוודאי תלווה אותנו במהלך השנה הקרובה, בהיקף כזה או אחר. אין כיום טיפול תרופתי מוכח וחיסונים יגיעו במקרה הטוב רק בשנה הבאה. צוות לאומי, רב־משרדי, חייב להקדיש כבר היום זמן ייחודי להתכונן לחורף הקרוב, שבו השפעת והקורונה ישמשו בערבוביה. הפקת לקחים על הנעשה בארץ ובעולם מחייבת הכנת תוכניות מגירה למשק ולמערכת הבריאות, טרם פורענות.

הצוותים הרפואיים

הצוותים הרפואיים עושים עבודת קודש במסירות ובמחויבות אין קץ. יש לשמור עליהם, לצייד אותם במיגון הולם ולאפשר להם לעבוד מבלי שיסכנו את עצמם, את חבריהם המטפלים ואת המטופלים. הם מהראשונים שצריך לבדוק את הידבקותם על ידי בדיקות של הווירוס (PCR) וגם ניטור הנוגדנים באמצעות בדיקות סרולוגיות, כאשר יהיו בנמצא.

מקום לאופטימיות

לסיכום: קצה האור במנהרה. יש מקום לאופטימיות. הנתונים בזמן כתיבת מאמר זה - יום ראשון, ה־5 באפריל - מעודדים ויש לקוות שההתנהגות בחג הפסח והטיפול במקומות הרי־סיכון יניבו רגיעה. עם זאת, צריך לשמור על צניעות בכל הערכת מצב ועשייה והכל בזהירות מפוכחת, שכן רב הנסתר על הגלוי.

חג האביב והחירות מגיע, ועמו הפריחה המדהימה. במוכנות נכונה - נגיע גם לחירות.

חג שמח

הכותב הוא יו"ר מועצת המנהלים, אסותא מרכזים רפואיים