לרגל חודש המודעות הבינלאומי לסרטן השד ולאחר שהתבשרנו לאחרונה על 5,436 חולות חדשות בישראל, ד"ר נאוה זיגלמן-דניאלי, מומחית באונקולוגיה ורפואה פנימית ומומחית בגידולי שד מהמרכז הרפואי רמת אביב, עונה על השאלות החשובות ונותנת מידע שיכול להציל חיים:


מהם שיעורי האבחנה של גידול השד בישראל? מי נמצא בסיכון לחלות?

סרטן השד הינו הממאירות השכיחה ביותר בנשים בעולם המערבי. בישראל מאובחנים מידי שנה כ-5,500 מקרים חדשים, מתוכם 88% (קרוב ל-4,900) הם גידולים פולשניים, והשאר גידולים המוגבלים לצינורות החלב ללא חדירת ממברנת הבסיס (basement membrane) וללא פוטנציאל לגרורות לקשרי לימפה או גרורות מרוחקות, ומכונים Carcinoma In Situ.

כ-99% מהגידולים מופיעים בנשים ורק 1% בגברים. המחלה שכיחה בעיקר אחרי גיל 50, כאשר בישראל בקרב נשים יהודיות הגיל החציוני בעת אבחון גידול פולשני הינו 63 שנים ו-78% מאובחנות בגיל 50 ומעלה. בקרב נשים ערביות המחלה פחות שכיחה מאשר ביהודיות בגיל המבוגר, אך הסיכון דומה בגילאים הצעירים, ולכן רק 65% הן מעל גיל 50 שנה וחציון הגיל בעת האבחנה עומד על 54 שנים. מעבר למין, גיל ומוצא אתני ישנם גורמי סיכון נוספים: כרבע מהמאובחנות ידווחו על קרובי משפחה שחלו בגידולי השד אולם רק ב- 5-10% ימצא רקע תורשתי הקשור במחלה כמו שגיאות בגנים BRCA1/2.

ישנם גורמים נוספים שיש להם כנראה תרומה צנועה יחסית להופעת המחלה, כמו חשיפה ממושכת במהלך החיים להורמוני המין (גיל מוקדם של מחזור ראשון ומאוחר בהפסקת מחזורים, שימוש ממושך של מספר שנים בתכשירים המשלבים אסטרוגן ופרוגסטרון), העדר הריון והנקה, השמנת יתר ועודף שומן מן החי, ושתית אלכוהול מרובה. יחד עם זאת, המחלה שכיחה יחסית ובמרבית המקרים לא יהיה ניתן להאשים גורם זה או אחר.

מהם גידולים פולשניים ומה הגישה הטיפולית?

השד מורכב מרקמת שומן, ובתוכה "אשכולות" בהם נוצר חלב בעת ההנקה, ומערכת "צינורות" המובילה את החלב לפטמה.גידולים פולשניים בשד מתחילים בשגשוג לא תקין של תאי הציפוי (תאי אפיתל) ב"צומת" בין האשכולות המייצרים חלב וקרויים " lobules", לצינורות החלב המסתיימים בפטמה ומכונים " ducts". למעלה מ-80% מהגידולים יראו מאפיינים דומים לצינורות החלב ויתוארו כ-Invasive ductal carcinoma. כ-8% יהיו עם מאפיינים של אשכולות החלב, ויקראו invasive lobular carcinoma, וכ-12% יראו מאפיינים של שני סוגי הגידולים.

הגידולים הפולשניים אינם מחלה אחת, אלא אוסף של "משפחות" של מחלות בשד הנבדלות במאפייני הגידול, דוגמת: דרגת התמיינות התאים (אלימים ונראים "פרימיטיביים" או עם התמיינות טובה ודומים לרקמת שד תקינה), קצב חלוקת התאים (מהיר או איטי), ביטוי קולטנים להורמוני המין (אסטרוגן ופרוגסטרון) בגרעיני התא, ביטוי האונקו-פרוטאין Her2 במעטפת תא הגידול, ועוד.

המאפיינים השונים והייחודיים של הגידול נותנים מידע חשוב התורם להבנת התהליכים שהובילו להתפתחות המחלה, ומשמעותיים יחד עם המידע על גודל הגידול ומעורבות קשרי הלימפה להערכת הסיכון להישנות המחלה ולקביעת אסטרטגיית הטיפול היעילה ביותר. האונקולוג המטפל יעשה כל מאמץ לקבל מירב המידע על הגידול, הן בעת האבחנה, והן אם חלילה נשנה הגידול. לעיתים הרופא המטפל ייעזר בבדיקות נוספות דוגמת אונקוטייפ-שד, ממה-פרינט ופרוסיגנה שהן בדיקות מולקולריות נוספות המתבצעות על רקמת הגידול שהוצאה ונמצאת במכון הפתולוגי.

בהתאם למאפייני הגידול יחליט הרופא על הגישה המיטבית להשגת ריפוי. בחלק מהמקרים יבוצע קודם ניתוח להסרת הגידול בשד, וכן תתבצע דגימת קשר לימפה ראשוני שמנקז את האזור הנגוע בשד ומכונה "קשר זקיף" ולאחריו תינתן המלצה לקרינה וטיפולים סיסטמיים. במצבים אחרים תילקח דגימה (ביופסיה) מהאזור הנגוע בשד ובקשר הלימפה תוך השאר סמן מתכתי ("קליפס") באזור שנדגם, ואז יינתנו ראשית הטיפולים הסיסטמיים שיביאו להקטנת ואף העלמת הגידול בשד ו/או בקשרי הלימפה ולאחריהם תופנה המאובחנת לניתוח והסרת האזור שסומן.

במונח "טיפולים סיסטמיים" כלולים טיפולים אנטי הורמונים (מותאמים לגיל ומצב תפקוד השחלות בנשים), כימותרפיה, טיפולים ביולוגים כנגד ה-Her2 דוגמת ההרצפטין ותכשירים נוספים. כיום בחלק מהמקרים ניתן לשקול גם הוספת טיפולים "אימונולוגיים" המעוררים את מערכת החיסון (אינם עדיין בסל הבריאות) וטיפולים יעודים לנשים שפתחו המחלה על רקע של שינוי גנטי. סדר הטיפולים (טרם הניתוח ו/או לאחריו) יקבעו בהחלטה משותפת ובתיאום בין הכירורג והאונקולוג המטפלים.

מה זה גידולי שד שאינם פולשניים? מה הם עקרונות הטיפול המקובלים?

גידולים שאינם פולשניים גם הם נחלקים לשני הסוגים: תאים ממאירים הצומחים בתוך צינורות החלב ומכונים ductal carcinoma in situ (DCIS) ודורשים הסרת הממצא וקרינה לשאר השד, או הסרת כל השד אם הממצאים מאד מפושטים בשד. לעומתם גדילה של תאים ממאירים באשכולות המייצרים חלב המכונה Lobular carcinoma in situ (LCIS) אינה נחשבת סרטן אלא "סמן" לעליה בסיכון להופעה של גידולים בשד. בנוכחות DCIS שיש בו ביטוי קולטנים לאסטרוגן, ובנוכחות LCIS, מקובל להציע למטופלת מספר שנים של טיפול אנטי הורמוני (לרב בטמוקסיפן אולם יש אפשרויות נוספות) להפחתת סיכון להופעת גידולים פולשניים בשדיים בעתיד.

מהי חשיבות הגילוי המוקדם של סרטן השד? אלו בדיקות עומדות לרשות הנשים לבדיקת סקר?

הגילוי המוקדם מאפשר זיהוי גידולים בשלבים של מחלה התחלתית יחסית, כאשר הגידול עדיין לא נמוש ומזוהה בצילום בלבד. גילוי מוקדם מגביר את הסיכוי להירפא מהמחלה ולקבל טיפולים קלים יחסית. במעקב 5 שנים מהאבחנה, כ-90% מהנשים שאובחנו בשלב מוקדם תהינה ללא הישנות הגידול.

בדיקות סקר בדימות (צילומים) לגילוי מקודם נחלקות ל-2: נשים בקבוצת סיכון "רגילה" מוזמנות לבדיקת ממוגרפיה שהיא צלום של השד ב-2 מנחים. הבדיקה בסל הבריאות בישראל אחת לשנתיים בגילאים 50-74 שנים, ורגישותה למציאת ממצאים מוקדמים בצילום טרם שנמוש גוש הינה כ-90% בקבוצת גיל זו. בגילאים אלו ישנה הוכחה ברורה להצלת חיים על ידי הבדיקה. בנוסף הבדיקה מומלצת אחת לשנה בין גיל 40 ל-50 או 10 שנים טרם אבחנה של גידולי שד בקרובת משפחה בחלק מהנשים שיש להן סיכון מעט מוגבר יותר.

ישנן נשים המצויות בסיכון מאד גבוה להופעת גידולי השד, למשל נשים נושאות שגיאה בגנים BRCA1/2 להן יש סיכון גבוה יותר לחלות בגיל צעיר וסה"כ בהתאם לשגיאה הגנטית סיכון נע בין 40% ל -80% לפתח גידול שד עד גיל 80. נשים אלו זכאיות לבדיקת MRI שדיים אחת לשנה מגיל 25 או כעשור טרם התפתחות גידולים הקשורים בתסמונת גנטית בקרובי משפחה דרגה ראשונה ושניה.

ישנן נשים שאחרי הערכה רפואית וגנטית נמצאו בסיכון מוגבר מעל 20% לפתח סרטן השד. גם לנשים אלו זכאות לבדיקת MRI שנתית בסל הבריאות.

בדיקת אולטרה-סאונד שד אינה בדיקת סקר אולם היא בדיקה מלווה במקרים רבים של ממוגרפיה במיוחד אם השדיים סמיכים וקשה לזהות בהם שינוים בממוגרפיה, וכן מקובלת במקרי הצורך בנשים צעירות. היתרון הוא פשטות הבדיקה והעדר קרינה, חיסרון שזו אינה בדיקת סקר כי למעשה היכן שמונח המתמר יש יכולת "הסתכלות" ואבחון. מקובל להשיג ביופסיה תחת בדיקת אולטרה-סאונד אם הממצא נראה בבדיקה זו.

למרות שבדיקת שד עצמית כבדיקת סקר לא הוכחה כמפחיתה תמותה מהגידול, זיהוי של שינויים בשד כמו למשל גוש חדש בשד או שינוי בפטמה, כשהם עדין קטנים ומוגבלים ומתגלים בזכות ערנות של האישה ו/או הרופא הבודק, יכול להציל חיים. מומלץ שכל אישה תכיר את מבנה השד שלה ותשים לב לשינוים. לרב בתקופת הפוריות נח לבדוק את השד כשהגודש פוחת עם הופעת המחזור החודשי.

בנוסף לשימוש בבדיקות הנ"ל לסקר, יש כמובן שימוש בהן אם יש חשד לממצא לא תקין בשד כמו הופעת גוש חדש, שינוי במבנה השד, שינוי בעור השד, דמום מהפטמה וכו.

האם כדאי לקבל חוות דעת רפואית נוספת בעת האבחנה?

לכל חולה במצב רפואי מורכב, מגיע לשקול חוות דעת נוספת ממומחה בתחום. יתכן שחוות הדעת הנוספת תתרום לך בהבנה טובה יותר של המצב הרפואי והאפשרויות העומדות בפנייך או תתרום לשינוי בהחלטה הטיפולית. ההחלטה בעת האבחנה הראשונה היא החשובה ביותר כיון שמטרת הטיפול היא בראש ובראשונה לרפא אותך ובמינימום תופעות לוואי. הרופא הנוסף שייעץ לך יוכל להיות בקשר עם הרופאים שכבר ראית ולדון איתם בשיקולי הטיפול, כדי לא להעמיס עלייך את הצורך להעביר מסרים בין רופאים. בכל מקרה את צריכה להרגיש בנח עם הרופאים שיטפלו בך, בין אם אלו הרופאים הראשונים או היועצים הנוספים.

ד"ר נאוה זיגלמן-דניאלי היא מומחית באונקולוגיה ורפואה פנימית ומומחית בגידולי שד מהמרכז הרפואי רמת אביב