מנפלאות הביורוקרטיה: בשבועות האחרונים סער שוק הביטוח לאחר שהחברות הגדולות בישראל הודיעו בזו אחר זו שהן מפסיקות למכור פוליסות סיעוד פרט, לאחר שהבינו שהסיכון עבורן גדול מהרווח. הסיבות: תוחלת החיים מתארכת, האוכלוסייה מזדקנת - ובהתאם לכך גדל מספר הקשישים הסיעודיים בכלל ואלה שמאריכים ימים בפרט.
ובכל זאת, ביטוחי סיעוד פרטיים (לכל החיים) רכשו עד היום רק כמיליון ישראלים, בעוד שאת פוליסות הסיעוד קצרות הטווח - המעניקות כיסוי לחמש שנים - עדיין מוכרות קופות החולים באופן קולקטיבי וכ־4 מיליון ישראלים כבר מבוטחים בהן. זאת אמורה להיות פוליסה מפוקחת ופשוטה להבנה.
ואולם מתברר שגם בביטוח הסיעודי הנפוץ בישראל, דרך קופות החולים, חברת הביטוח רשאית - בדיוק כמו בביטוח פרט - לשלול את זכאותכם לגמלה בכל זמן שתחפוץ במהלך תקופת היותכם מבוטחים, גם אם כבר הוכרתם כזכאים, אם היא תגיע למסקנה חד־צדדית שהפרתם את תנאי הפוליסה.
מבירור שערכנו עולה כי המפקח על הביטוח אינו מחייב את חברות הביטוח לערוך בדיקות מבעוד מועד או כתנאי לעצם הפעלת הפוליסה. את כל הבדיקות שלהן למבוטח הן רשאיות על פי חוק לערוך בנפרד מהביטוח הלאומי ומקופות החולים. אומנם קיים חוזר בנושא, שהפיצה המפקחת הקודמת, המתרה בחברות הביטוח לקבוע מסגרת זמנים סבירה לבדיקת זכאות בדיעבד ולא להשתמש בשיטות חקירה אקטיביות המאלצות את האדם לבצע פעולות בעורמה, אבל גם חוזר זה לוקה בחסר ונעדר כללים חד־משמעיים ומחייבים לנושא, כך שחברות הביטוח ממשיכות לעשות ככל העולה על רוחן.
את הבדיקה ערכנו עם רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון באוצר בעקבות תביעה נגד חברת ביטוח שהגיעה לידי "מעריב" על הפסקת התשלומים למבוטח ושלילת זכאותו חודשים לאחר שכבר הוכר כסיעודי והפוליסה שלו כבר הופעלה.
מדובר בתביעה של נ', בן 73, נגד כלל ביטוח מהתקופה שזו הייתה מבטחת הסיעוד של חברי קופת חולים לאומית. פרקליטו, עו"ד רפאל אלמוג, מספר: "הוא הוכר כחולה פרקינסון סיעודי והחל לקבל את הגמלה מחברת הביטוח מספטמבר 2014 עד שהחברה החליטה לערוך לו בדיקה במרץ 2015 שאומנם מצאה כי הוא 'זקוק לעזרה קלה במעברים בין מצבים, ובשל קשיי ניידות נעזר במכנס סופג בלילה ומדי פעם ישנה בריחת שתן', אך למרות זאת קבעה כי 'אינו עונה על הגדרת המצב הסיעודי כמפורט בפוליסה', אינו מתקשה מספיק בלפחות שלוש משש הפעולות הבסיסיות, ובסוף מאי 2015 נשללה זכאותו". כעת הוא תובע את החברה בבית משפט.
עו"ד אלמוג מוסיף: "מרשי סובל זה שנים משורה ארוכה של מחלות קשות, ובהן פרקינסון ובעיות אורתופדיות מורכבות. לא חלפו יותר משמונה חודשים מרגע שהחל לקבל את התשלומים, וחברת הביטוח קבעה כי הוא אינו עומד בתנאיה אף כי מצבו הוא תוצאה של מחלות כרוניות ופרוגרסיביות, ומאז הוא רק מחמיר. מדובר באדם ששילם ממיטב כספו לאורך השנים כדי שאם ייקלע חס וחלילה למצב סיעודי תיחלץ חברת הביטוח לעזרתו". מכלל ביטוח ופיננסים נמסר בתגובה: "מדובר במקרה הונאה חמור של המבוטח. המקרה נדון בבית המשפט".
החברה מצדה מתעקשת לנהל את התיק נגדה בבית המשפט ולא להגיע להסדר פשרה, משום שהיא משוכנעת שמדובר במקרה הונאה. כל ניסיונותינו לברר מדוע ואיך נוצר הצורך בבדיקה שבדיעבד, האם הופעלו לפניה שיטות חקירה כדי להוכיח הונאה והאם מדובר בשיטות קבילות מצד הפיקוח על הביטוח, עלו בתוהו.