משרד הבריאות העביר הערב (רביעי) את דו"ח ועדת הבדיקה בדבר הנסיבות שגרמו לטעות במהלך הפריה חוץ גופית במטופלת בבית החולים אסותא ראשון לציון, לצדדים המעורבים.

מחדל גורר מחדל: משרד הבריאות - איך הגענו למצב הזה? | דעה
המייצגת את היולדת בפרשת אסותא: "שייתנו לגדל את הילדה בשקט"

כזכור, הוועדה הוסמכה לבחון את הנסיבות שגרמו לטעות במהלך ההפריה החוץ גופית, בבית החולים אסותא ראשון לציון. ועדת הבדיקה התכנסה יותר מעשרים פעמים ובחנה עשרות תיקים רפואיים של מטופלות ביחידת ה-IVF בבית החולים אסותא ראשון לציון. בסיום התהליך, הוועדה הצביעה על שני זוגות כבעלי סיכוי גבוה להיות ההורים הגנטיים של התינוקת.

להערכת הוועדה, החלפת העוברים נעשתה במועד ההחזרה, בין מטופלת שתוכננה להיכנס ראשונה לבין היולדת, שבפועל נכנסה ראשונה לחדר ההחזרות. להערכת הוועדה, מקור הטעות הוא בהכנה מוקדמת של הביציות המופרות, בניגוד לנוהל. בהמשך, ליקוי בזיהוי המטופלת שהמתינה בחדר ההחזרות הביא, ככל הנראה, לטעות.

באשר לזוג השני שנמצא עם סיכוי גבוה להיות ההורים הגנטיים - כיוון שמטופלת זו עברה פעולת החזרה בסמיכות זמנים להחזרות שבוצעו ליולדת ולמטופלת הראשונה, וכיוון שהתיעוד של לוח הזמנים ביום ההחזרה משובש לחלוטין, לא ניתן לשלול את האפשרות שהטעות בהחזרת העוברים מערבת גם אותה. הוועדה דרגה את הסיכוי של מטופלת זו להיות האם הגנטית נמוך מזה של המטופלת הראשונה, בעיקר בשל העובדה שלמטופלת זו היה עובר אחד בלבד להחזרה, בעוד שלמטופלת הראשונה וליולדת היו שלושה עוברים לכל אחת.

בית חולים אסותא ראשון לציון (צילום: דוברות אסותא)
בית חולים אסותא ראשון לציון (צילום: דוברות אסותא)

עם זאת, עד מועד הגשת הדוח הנוכחי לא בוצעה בדיקה לבירור הקשר הגנטי של הזוגות שבקשו בדיקה כזו לבין התינוקת. כל עוד לא תבוצע בדיקה לאימות הקשר הגנטי, לא נוכל לדעת אם הוועדה צודקת בהערכתה ההסתברותית לגבי שני הזוגות שהוגדרו על ידה בסיכון המוגבר. 

הוועדה מצאה כי משנת 2017 ועד למועד האירוע, חל גידול של עשרות אחוזים במחזורי הטיפול ביחידת ה-IVF באסותא ראשון לציון, ללא התאמה לתנאי העבודה ולמצבה הנדרשת של כוח האדם. נקודה חשובה שצוינה בדו"ח היא כי הכשלים שהועדה מצביעה עליהם לא מצטמצמים לעבודת איש צוות זה או אחר ביחידה. "החריגה מהנהלים לא הייתה נקודתית, וזו תהיה שגיאה גסה ליחס את הכשלים רק לאיש צוות מסוים שחרג מנהלי העבודה במהלך החזרת העוברים ולהתעלם מתרומת המערכת לכשל הזה" נכתב.

מאסותא נמסר כי דו"ח ועדת הבדיקה התקבל הערב וממצאיו ילמדו לעומקם ברצינות רבה. באסותא מדגישים  כי מרגע היוודע האירוע אסותא נטלה אחריות , הפיקה לקחים,  צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות  שגם מצוינות   בדו"ח -בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות כולל בקרות חוזרות מאז האירוע.   


בנוסף לצעדים שכבר בוצעו, טכנולוגיות חדשות נמצאות בתהליכי הטמעה  וננקטים כל הצעדים הנדרשים להעמיד את אסותא ראשון בשורה אחת עם מרכזי ה- IVF המובילים בעולם. באסותא מציינים כי הממצאים לאיתור הזוגות  אשר ביצעו טיפולים בסמיכות זמנים  לאירוע  נעשה בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. אסותא ממשיכה לזכות באמון גבוה מציבור המטופלות ותמשיך להעניק שירות באיכות גבוהה וללוות את המטופלות במקצועיות וברגישות. עוד מדגישים באסותא כי שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול.