האירועים בפרשה המורכבת החלו בספטמבר 2022, כאשר אישה בהיריון מתקדם, בשבוע ה-30, גילתה באמצעות בדיקה גנטית כי העובר שהיא נושאת אינו קשור אליה או לבן זוגה מבחינה גנטית. ההליך הרפואי שבוצע בבית החולים אסותא בראשון לציון העלה חשש לטעות חמורה בתהליך ההפריה החוץ-גופית.
ב-24 בנובמבר 2024, בית המשפט לענייני משפחה בראשון לציון הכריע כי התינוקת תועבר להוריה הביולוגיים. ההחלטה התבססה על העיקרון שהזיקה הגנטית היא הבסיס המרכזי להורות, וכי טובת הילדה מחייבת לגדול עם הוריה הגנטיים. ההורים הלא-ביולוגיים הביעו את כוונתם לערער על ההחלטה ולהגיש צו עיכוב ביצוע.
פרשה זו העלתה שאלות אתיות ומשפטיות מורכבות בנוגע להורות, זכויות הילד, והאחריות של מוסדות רפואיים בתהליכי הפריה חוץ-גופית. היא מדגישה את הצורך בהקפדה יתרה על נהלים ובקרות איכות במעבדות ההפריה, כדי למנוע מקרים דומים בעתיד ולהבטיח את אמון הציבור במערכת הבריאות.
כאמור, משרד הבריאות הקים ועדת בדיקה לבחינת פרשת החלפת העוברים באסותא ראשון לציון. הוועדה, בראשות פרופ' עמי פישמן, הגישה את מסקנותיה במרץ 2023, והצביעה על מספר כשלים משמעותיים בתפקוד היחידה להפריה חוץ-גופית (IVF) בבית החולים.
הוועדה מצאה כי הנהלת בית החולים נתנה עדיפות לשיקולים כלכליים, מה שהוביל לעומס עבודה מוגבר ופגיעה באיכות ובבטיחות הטיפול. הדבר הפך את המוסד הרפואי ל"פס ייצור", כפי שנכתב בדו"ח.
הוועדה ציינה כי הכשל לא נבע מטעות נקודתית, אלא מ"כשל מהותי בתרבות הבטיחות של יחידת ה-IVF". הדבר התבטא בהיעדר נהלים מסודרים, תיעוד לקוי, ושרשרת של טעויות שבהן היו מעורבים מספר אנשי צוות. הוועדה התרשמה כי ניהול הרשומה הרפואית ביחידת ה-IVF היה לקוי, מה שהקשה על מעקב אחר תהליכים רפואיים ועל זיהוי תקלות.
עוד נמצא כי לחלק מהרופאים הייתה מעורבות יתר בהחלטות מקצועיות של צוות המעבדה, כגון בחירת שיטת ההפריה והחלטות על הקפאת עוברים, שלא תמיד היו בהתאם לסטנדרטים המקובלים.
התרעות פיקוד העורף