שינוי במנגנון ההתחשבנות: ועדת הבריאות של הכנסת אישרה היום לקריאה שנייה ושלישית את מודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לאשפוז כללי לשנים 2026-2030, במסגרת חוק ההתייעלות הכלכלית. ההסדר, המכונה חוק הקאפ, מסדיר את אחד המנגנונים המרכזיים במערכת הבריאות הציבורית ומגדיר את אופן התשלומים בין קופות החולים לבתי החולים בשנים הקרובות.
לפי ההסדר שאושר, ההתחשבנות בין הצדדים תמשיך להתבסס על מנגנון תקרות צריכה, שנועד לשלוט בהיקף ההוצאה על אשפוזים בבתי החולים. מנגנון זה קובע כי מעבר לרף צריכה מסוים משלמות קופות החולים מחיר מופחת עבור שירותים נוספים, במטרה להגביל את הגידול בהוצאות ולשמור על יציבות תקציבית במערכת הבריאות.
החוק כולל הסדר בהיקף כולל של כ-20 מיליארד שקל בשנה. במסגרת הדיונים הוכנסו גם מספר שינויים שנועדו להתמודד עם עומסים בבתי החולים ולעודד הרחבת שירותים בקהילה ובמסגרות חלופיות לאשפוז.
אחד המרכיבים המרכזיים שנוספו הוא הרחבת השימוש באשפוז בית. לפי ההסדר החדש, בתי חולים שיפנו מטופלים מתאימים למסגרת של אשפוז בית יקבלו פיצוי כספי ממשרד הבריאות. הפיצוי יינתן גם במקרים שבהם קופת החולים היא שמבצעת את האשפוז בבית וגם כאשר האשפוז מתבצע על ידי בית החולים או תחת פיקוחו, לאחר שקופת החולים הודיעה שלא תפעיל שירות כזה.
במסגרת זו הגדילה ועדת הבריאות את התקציב שיוקצה לעידוד אשפוז בית. הסכום יעמוד על 30 מיליון שקל בשנת 2026, יעלה ל-40 מיליון שקל בשנת 2027 ויגיע ל-50 מיליון שקל בכל שנה החל משנת 2028. הוועדה קבעה כי תעקוב אחר חלוקת הכספים והיקף יישום המהלך.
עוד נקבע כי בתי החולים יתמקדו בפעילות הנעשית במסגרת הקמפוסים שלהם ולא יספקו שירותי קהילה במקום קופות החולים ללא הסדרים מיוחדים. לפי החוק, קופות החולים יוכלו לשלם לבתי חולים עבור שירותים הניתנים מחוץ לבית החולים רק במקרים מוגדרים, כמו אשפוז בית, שירות הניתן במסגרת הסכם בין הצדדים או שירות שקיבל אישור מיוחד ממנכ"ל משרד הבריאות.
החוק מתייחס גם לעומסים במחלקות הפנימיות, הנחשבות לאחת מנקודות הלחץ המרכזיות בבתי החולים. מנגנון ההתחשבנות במחלקות אלה ימשיך להתבסס על מודל של רצפת צריכה. המשמעות היא שקופות החולים ישלמו לבית החולים סכום מינימלי המבוסס על חלקן היחסי במספר ימי האשפוז - נתון שיימסר להן אחת לרבעון.
לצד זאת נקבעה תוספת ריאלית שתיקבע בעיקר לפי מספר המיטות בבית החולים, במטרה לצמצם תמריץ להגדיל תפוסות במחלקות. החוק כולל גם תשלום מוגדל עבור חולים המאושפזים תקופה ממושכת למרות שהם מיועדים להעברה למסגרות אחרות, למשל מוסדות גריאטריים או שיקומיים. בעוד שבהצעת החוק המקורית התשלום המוגדל עמד על 140% מהתעריף הרגיל, הוועדה הפחיתה אותו ל-120%.
בנוגע לשירותים שאינם במחלקות הפנימיות נקבע כי תקרות הצריכה יחושבו לפי חלקה היחסי של כל קופת חולים בשנת 2023. עם זאת, במקרה של בתי חולים שפעילותם נפגעה באופן משמעותי ברבעון האחרון של אותה שנה עקב המלחמה, החישוב יתבסס על נתוני 2022. בנוסף, נקבע כי שינוי במספר המבוטחים של קופת חולים במסגרת מנגנון הקפיטציה ישפיע על גובה התקרה.
במקרים שבהם בית חולים חרג מתקרת הצריכה שנקבעה לו, התשלום עבור השירותים הנוספים יינתן במחיר מופחת. ועדת הבריאות החליטה לשנות את שיעורי ההפחתה שנקבעו בהצעת החוק המקורית כדי לצמצם את הפגיעה הכלכלית בבתי החולים.
עוד החליטה הוועדה לבטל סעיף בהצעת החוק שלפיו שירותים פרטיים במסגרת שר"פ החורגים מהתקרה היו מתוגמלים בשיעור של 10% בלבד מהמחיר. החלטה זו התקבלה במסגרת הדיונים על מבנה התמריצים הכלכליים של בתי החולים.
החוק שאושר צפוי להסדיר את מערכת היחסים התקציבית בין קופות החולים לבתי החולים בחמש השנים הקרובות ולשמש בסיס למימון האשפוזים והפעילות בבתי החולים הציבוריים בישראל.
התרעות פיקוד העורף