על פי הדוח, עד חצות שבעה באוקטובר הגיעו לבתי החולים ברחבי הארץ כ-1,345 פצועים. לסורוקה הגיעו 622 פצועים ולברזילי באשקלון 241 פצועים, יחד כ-64% מכלל הפצועים שהגיעו לבתי החולים באותו יום. כ-41% מכלל הפצועים היו בדרגת פציעה בינונית, קשה או אנושה, ובתחום הדם מעריכים שפצוע בדרגת חומרה בינונית ומעלה עשוי להזדקק בממוצע לכשבע מנות דם.
הממצא החמור ביותר נוגע למלאי הדם מסוג O, הנחשב חיוני במיוחד במצבי חירום, כשאין זמן לבצע התאמת סוג דם. לפי הנחיות הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, סורוקה נדרש להחזיק בשגרה 207 מנות דם, מתוכן 73 מנות מסוג O. בפועל, בבוקר שבעה באוקטובר היו בבית החולים 166 מנות דם בלבד, חוסר של 20%, ומתוכן 48 מנות מסוג O בלבד, חוסר של כ-35%. גם בבנק הדם המרכזי של מד"א היה פער משמעותי: במקום 750 מנות מסוג O שנדרשו לפי ההנחיות, היו לכל היותר 534 מנות בלבד, פער של כ-30%.
המשמעות בשטח הייתה דרמטית. סורוקה הזמין במהלך היום 407 מנות דם מסוג O, אבל מד"א סיפק לו 215 בלבד, כמחצית מהכמות שהוזמנה. בשעה 8:40 ביצע סורוקה את הזמנת הדם הראשונה, שכללה 171 מנות, מתוכן 92 מנות מסוג O. המשלוח היה מוכן במד"א בסביבות 9:20, אבל הגיע לבית החולים רק בשעה 12:15, כשלוש שעות וחצי לאחר ההזמנה. עד אותה שעה כבר הגיעו לסורוקה 222 פצועים, 83 מהם במצב בינוני ומעלה.
לפי סיכום האירועים של סורוקה, בשעה 12:00 לא היו בבנק הדם של בית החולים מנות דם מסוג O, ובחדר הטראומה נותרו מנות ספורות בלבד. המבקר כותב שהעובדה שבית החולים הצליח לתת מענה לפצועים באותה שעה לא הייתה תוצאה של היערכות מוקדמת או של ניהול מיטבי של מלאי הדם. למעשה, אילו היו מגיעים באותן דקות עוד כמה פצועים קשים שנזקקו לעירוי מיידי, ייתכן שבית החולים לא היה יכול לספק להם את הדם הנדרש.
גם בברזילי, שמלאי הפתיחה שלו דווקא היה גבוה מהנדרש, נרשם עיכוב משמעותי. בית החולים הזמין בשעה 8:00 בבוקר 42 מנות דם. ההזמנה סופקה במלואה רק בשעה 11:10, כשלוש שעות לאחר ביצועה. עד אותה שעה הגיעו לברזילי 88 פצועים, 66 מהם במצב בינוני ומעלה.
מבקר המדינה קובע שהעיכובים בסורוקה ובברזילי נבעו בעיקר מבעיות שינוע ומהסתמכות על חברות משלוחים פרטיות במקום על רכבי מד"א ייעודיים. בסורוקה, רכב המשלוחים הגיע למד"א באיחור, ובהמשך השליח התעכב באיתור בנק הדם במתחם בית החולים. בברזילי, חברת המשלוחים הפרטית לא הצליחה לספק את הדם, ובית החולים נדרש להזמין אמבולנס של מד"א. המבקר מציין שמשרד הבריאות לא הסדיר בנהליו מי אמור לשנע דם בעיתות חירום, באילו כלי רכב, בתוך כמה זמן ומה ציוד המיגון הנדרש לנהגים.
הדוח מותח ביקורת גם על תמונת המצב שהייתה בידי משרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז ובריאות. לפי המבקר, משרד הבריאות, חמ"ל הבריאות הלאומי והרשות העליונה לא היו מודעים בזמן אמת לבעיות האספקה והשינוע בסורוקה ובברזילי, ולכן לא פעלו לזרז את האספקה או להשלים את המלאים. ביומן האירועים של משרד הבריאות אף נכתב שסורוקה קיבל דם בשעה 10:15, אף שבפועל המשלוח הגיע רק כשעתיים לאחר מכן. המבקר קובע שלא הייתה למשרד הבריאות מערכת ממוחשבת שנתנה תמונת מצב מלאה ומהימנה על מלאי הדם בבתי החולים בזמן חירום.
הביקורת מתרחבת גם לשנים שקדמו למלחמה. לפי הדוח, בתקופות חגים וחופשות נרשמו שוב ושוב ירידות במלאי הדם, בעיקר במנות מסוג O, תופעה שמוכרת כבר שנים. למרות זאת, משרד הבריאות ומד"א לא גיבשו תוכנית הסברה ארוכת טווח ולא תקצבו קמפיין מתמשך לעידוד תרומות דם. בין פברואר 2022 לינואר 2025 פרסם משרד הבריאות ברשתות החברתיות שש הודעות בלבד בנושא מחסור בדם, ושלוש הודעות לעיתונות בלבד.
בתוך כך, לאחר שבעה באוקטובר התרחש כשל מהכיוון ההפוך. הציבור התגייס בהמוניו לתרום דם, ומד"א התרים בתוך שלושה ימים יותר מ-12 אלף מנות. אבל לפי המבקר, בחודשים הראשונים למלחמה נוהל מערך ההתרמות באופן לא מיטבי, כך שנוצר מלאי גבוה מדי ביחס לצורך בפועל. בשל חיי המדף הקצרים של מנות הדם, הושמדו בחודשים נובמבר 2023 עד ינואר 2024 כ-5,000 מנות דם בממוצע בחודש. המבקר מדגיש שתרומה עודפת אינה רק בזבוז של משאב יקר, אלא עלולה לפגוע בזמינות עתידית, מאחר שתורם דם לא יכול לתרום שוב במשך שלושה חודשים.
ממצא נוסף נוגע למיגון בנקי הדם בבתי החולים. לפי הדוח, 12 מתוך 21 בנקי דם בבתי חולים כלליים, כ-57%, לא היו מוגנים כלל. מתוך בנקי הדם הלא מוגנים, ל-5 לא הייתה תוכנית מעבר לאתר חלופי מוגן בשעת חירום. המבקר מזהיר שפגיעה בבנק דם בעת מתקפת טילים עלולה לפגוע ברציפות התפקודית של בית החולים דווקא ברגעים שבהם הצורך בדם הוא הגבוה ביותר.
מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות, מד"א, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות וחמ"ל הבריאות הלאומי לנהל את משק הדם בראייה לאומית מתכללת, להקים תמונת מצב ממוחשבת בזמן אמת, להסדיר את שינוע הדם בחירום ברכבים מתאימים, לקבוע יעדי מלאי ברורים לכל בית חולים, לגבש תוכנית רב שנתית לעידוד תרומות דם ולסגור את פערי המיגון בבנקי הדם.
הדוח מציין שמשרד הבריאות החל לאחר המלחמה בהקמת פורום דם בחירום ובפיתוח לוח בקרה למעקב אחר מלאי הדם, אבל מבהיר שהפערים שנחשפו בשבעה באוקטובר מחייבים תיקון מערכתי עמוק ולא הסתפקות בהפקת לקחים נקודתית.
התייחסות צה"ל: "כיום קיימים 25 אתרים להתרמות דם בעת חירום בהם הושלם הליך 'תפיסת המקרקעין'. על פי הערכת המצב אין צורך בכ145- אתרים שיפעלו בחירום. פיקוד העורף אינו אחראי על הגדרת אתרים ייעודיים אשר ישמשו כאתרי התרמת דם בחירום, ככל שתדרש עזרה בנידון, פיקוד העורף יסייע באיתור ובאישור מיגון האתרים".
עוד נמסר: "פיקוד העורף משמש כרגולטור בלבד בנושא מיגון בנק הדם, האחריות על מיגונו מוטלת על מד"א ומשרד הבריאות. ככל שמשרד הבריאות יבצע תחקור והסקת מסקנות באשר לניהול משק הדם במלחמה, צה"ל יקח חלק בתחקיר ובהפקת הלקחים".
ממשרד הבריאות ומד"א טרם התקבלו תגובות לדוח.
התרעות פיקוד העורף