מטרתו של הביטוח הסיעודי היא להבטיח תשלום קצבה חודשית לאדם אשר מצוי במצב סיעודי ושאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק גדול מפעולותיו הבסיסיות והיומיומיות. הביטוח הסיעודי מכסה גם מצבים שבהם המבוטח זקוק להשגחה בשל קיומו של מצב שעונה להגדרת "תשישות נפש", למשל חולה אלצהיימר או דמנציה.
מי מבוטח בביטוח הסיעודי?
כל מי שרכש לעצמו ביטוח סיעודי בקופת החולים, ואף ביטוח פרטי באחת מחברות הביטוח בישראל.
סקירת הפעולות היומיומיות הנבחנות במסגרת הביטוח הסיעודי:
רמת התפקוד של המבוטח נקבעת על פי מבחן שנקרא ADL (Activities of Daily Living) אשר מתייחס ליכולת התפקודית של האדם הסיעודי בחיי היומיום. תוצאות מבחן זה משמשות את חברות הביטוח בקביעת זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד.
· ניידות– מידת יכולתו של האדם הסיעודי להתהלך ו/או להתנייד בכוחות עצמו, לרבות שימוש במקל הליכה, הליכון או כיסא גלגלים.
· הלבשה– מידת יכולתו של האדם הסיעודי להתלבש ו/או להתפשט בכוחות עצמו ללא עזרת אדם אחר, לרבות בגדים תחתונים וגרביים.
· רחצה– מידת יכולתו של האדם הסיעודי להתרחץ בכוחות עצמו, לרבות כניסה ויציאה מהאמבטיה.
· מעברים– מידת יכולתו של האדם הסיעודי לעבור בכוחות עצמו ממצב של שכיבה למצב של ישיבה, ממצב של ישיבה למצב של עמידה וההיפך.
· אכילה ושתייה– מידת יכולתו של האדם הסיעודי לאכול ולשתות, ללא התחשבות באופן הכנת המזון והגשתו אל האדם הסיעודי.
· שליטה על הסוגרים– מידה השליטה של האדם הסיעודי על הסוגרים ובאיזו מידה הוא נזקק לעזרה בתפקודים אלו.
לפניה ישירה אל עורך הדין שי סבג, לחץ/י כאן
חברת הביטוח סירבה להכיר בזכאותה של הקשישה לקצבה
ח', אישה קשישה בת 80, התקשתה בביצוע חלק מפעולותיה היומיומיות, על כן נזקקה לקבלת עזרה מבתה, איתה עברה לגור בגלל מצבה. למזלה של ח', היא הייתה מבוטחת בפוליסת סיעוד בקופת החולים, אשר מעניקה זכאות לתשלום קצבה חודשית למשך תקופה מקסימאלית של 5 שנים. על כן, בתה של ח' פנתה בתביעה אל חברת הביטוח מתוך ציפייה כי תביעתה תאושר במהרה, לאור העובדה שהינה במצב סיעודי אמיתי.
המבטחת טענה כי הקשישה לא עונה על ההגדרה של מצב סיעודי
להפתעתן של ח' ובתה, לאחר בירור התביעה על ידי חברת הביטוח, התקבל מכתב אשר דחה את התביעה. חברת הביטוח טענה כי ח' אינה עונה על ההגדרה של מצב סיעודי ולפיכך אינה זכאית לקבל קצבה חודשית.
בשלב זה, ח' הופנתה אל משרדנו ונקבעה פגישה כדי לשמוע את פרטי המקרה ולעבור על התיעוד הרפואי בעניינה. ימים ספורים בלבד לאחר הפגישה כבר הוכנה תביעה לבית המשפט לתשלום הפיצויים החודשיים מכוח הביטוח הסיעודי.
שלושה חודשים בלבד לאחר הגשת התביעה לבית המשפט, לאחר ניהול מלחמה עיקשת מול חברת הביטוח שבמהלכה שמשרדנו הוכיח מעל לכל ספק כי ח' זכאית לקבל פיצוי מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי, תביעתה אושרה במלואה.
תביעתה של הקשישה התקבלה תוך הכרה בזכאות רטרואקטיבית
יותר מכך, התביעה של ח' אושרה תוך הכרה בתקופת זכאות רטרואקטיבית של 44 חודשים, כלומר שלוש שנים ושמונה חודשים, אשר ישולמו לתובעת בתשלום אחד של 161,000 שקלים. כספים אלו נחוצים לח' לצורך העסקה של מטפלת סיעודית כדי להקל על חייה ועל חיי בתה, בהתמודדות עם מצבה הרפואי והתפקודי.
ידוע לנו כי חברות הביטוח מתנהלות באופן כזה בהיקף רחב, תוך הפעלתה של שיטת ה"מצליח". תכליתה של שיטה זו היא להתיש את המבוטח ולהביא לכך שיוותר על זכויותיו מכוח הביטוח הסיעודי ובכך חברות הביטוח תצאנה נשכרות תוך חיסכון בהוצאות.
משרדנו לא מוותר לעולם ונלחם בכל הכלים העומדים לרשותו כדי להשיג ללקוחותיו את התוצאה המקסימלית המגיעה להם בכל תיק ותיק.
עורך דין שי סבג עוסק בתביעות ביטוח סיעודי, נזקי גוף, תאונות דרכים, תאונות עבודה ורשלנות רפואית. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לתביעות ביטוח סיעודי LawGuide.