ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי מוסמכת לקבוע את אחוז הנכות הרפואית של המבוטח שמופיע מולה לאחר שהגיש תביעת נכות כללית עקב מחלה או תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה בשל פגיעה בעבודה. הוועדה מורכבת מרופא מומחה או ממספר רופאים מומחים בתחום הרלבנטי (כגון אורתופד, פסיכיאטר, קרדיולוג, נוירולוג ועוד) וממזכיר ועדה שתפקידו לרשום את פרוטוקול הוועדה וליידע את המבוטח בדבר זכויותיו.
חשוב להדגיש כי המבוטח נדרש להגיע לוועדה בשעה שנקבעה לו. במקרה שנבצר ממנו להגיע לוועדה במועד שנקבע, הוא חייב להודיע על כך בכתב מראש למוסד לביטוח לאומי. אי התייצבות לוועדה ללא הודעה מוקדמת עלולה לגרור תשלום קנס.
כיצד מתנהלת בפועל הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי?
עם הכניסה לוועדה, יוצגו חבריה בשמם ותוארם על ידי מזכיר הוועדה. לאחר אימות זהותו של המבוטח באמצעות תעודת זהות, הוא יתבקש לפרט את כל המחלות והליקויים שמהם הוא סובל. במעמד זה חשוב לשים לב כי המבוטח יקפיד לפרט את כל הליקויים והמחלות שלו ואת קשיי התפקוד שנגרמו לו בעקבותיהם. במקרה שקיימים מסמכים רפואיים רלבנטיים נוספים שלא צורפו לתביעה המקורית, יש להגישם לצורך עיון הרופא ותיוק בתיק הוועדה. במקרה הצורך הרופא יערוך למבוטח בדיקה רפואית.
חשוב לציין כי המבוטח זכאי להגיע לוועדה בליווי עורך דין כדי שייצג אותו בפניה. עורך הדין רשאי לטעון בשמו של המבוטח בפני הוועדה, להגיש מסמכים בשמו, להשיב על שאלות בשמו ולבצע כל פעולה אחרת בשם המבוטח שהוא מייצג.
לפניה ישירה אל עורכת הדין שני חזון ויסמן, לחץ/י כאן
המבוטח זכאי לייצוג משפטי של עורך דין בפני הוועדה הרפואית
עורך דין מקצועי שעוסק בייצוג מבוטחים בפני המוסד לביטוח לאומי יוכל לסייע למבוטח בכל הקשור לארגון וסידור החומר הרפואי הרלבנטי בעניינו לפני ההופעה בוועדה. כמו כן, עורך הדין יידע כיצד להציג את טיעוניו בצורה ברורה ובהירה בפני חברי הוועדה ויידע להדגיש את השפעת המצב הרפואי של המבוטח על תפקודו היומיומי, וזאת במטרה להביא למיצוי מיטבי של זכויותיו.
במקרה שבו המבוטח סובל מכמה ליקויים או מחלות בתחומים שונים, ייתכן וייבדק על ידי מספר רופאים מומחים שונים במסגרת אותה ועדה או שיקבל זימון למספר ועדות רפואיות נפרדות בתחומים שונים. יש לציין כי במצב שבו המבוטח סובל ממספר מחלות או ליקויים הוועדות הרפואיות עשויות לקבוע לו אחוזי נכות נפרדים עבור כל ליקוי או מחלה.
חישוב אחוזי הנכות הרפואית המשוקללת במקרה של ריבוי מחלות/ ליקויים
במקרה של מספר מחלות או ליקויים חישוב אחוזי הנכות ייעשה באופן הבא: סעיף הליקוי עם אחוזי הנכות הגבוהים ביותר יחושב במלואו ולאחר מכן הסעיף השני יחושב מתוך האחוזים שנותרו לאחר חיסור אחוזי הסעיף הראשי וכן הלאה. אחוז הנכות הרפואית הסופי יחושב באמצעות חיבור התוצאות שהתקבלו.
לצורך ההדגמה, במקרה שאדם סובל מבעיה אורטופדית בעמוד השדרה הצווארי שבגינה נקבעה לו נכות בשיעור של 40% ונוסף על כך הוא סובל גם מבעיה בעור שבגינה נקבעה לו נכות בשיעור של 10%, קיים צורך לחשב את נכותו הרפואית המשוקללת.
לצורך קביעת הנכות הרפואית המשוקללת החישוב ייערך באופן הבא: ראשית, הליקוי ששיעורו גבוה ביותר-40% יילקח בחשבון במלואו בתוספת 10% מתוך 60% שנותרו לאחר ניכוי אחוזי הנכות האורטופדית, כלומר 6%. לפיכך שיעור נכותו המשוקלל של המבוטח יהיה סכום שתי הנכויות לפי החישוב הבא 40%+6%= 46%.
יובהר כי הרופא לא קובע את אחוזי הנכות על דעת עצמו אלא תוך הסתמכות על ספר המבחנים של המוסד לביטוח לאומי שבו מפורטים מגוון ליקויים רפואיים ומחלות שלכל אחד מהם משויכים אחוזי נכות מתאימים. הרופא בוועדה קובע מהם המחלות והליקויים של המבוטח וכן את דרגת חומרתם.
הליך קביעת הנכות הרפואית על ידי רופא הוועדה
בשלב הבא הרופא מתאים בין המצב הרפואי של המבוטח ובין הליקויים והמחלות שמופיעים בספר המבחנים תוך קביעת אחוזי נכות רפואית מתאימים. נוסף על ההחלטה אודות אחוזי הנכות, הרופא מחליט גם האם אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח הם קבועים או זמניים שמחייבים עריכת ועדה רפואית נוספת בחלוף התקופה המוגדרת.
החלטת הוועדה מועברת לתיקו האישי של המבוטח וכעבור חודש ימים הוא צפוי לקבלה בצירוף הפרוטוקול. קביעת אחוזי הנכות ושל הוועדה הרפואית היא בעלת חשיבות מכרעת בכל הקשור לשאלת הזכאות לקצבה ולסכומה.
הגשת ערר על החלטת הוועדה הרפואית וחשיבותו של ייצוג משפטי בפני הוועדות
עם זאת, החלטת הוועדה אינה מהווה סוף פסוק וניתן לערער עליה בכתב תוך 60 יום מקבלת ההחלטה. הערר ייבחן בפני ועדה רפואית לעררים שמורכבת משניים או משלושה רופאים. החלטת הוועדה לעררים היא סופית וניתן לערער עליה בשאלות הקשורות לחוק בלבד לפני בית הדין לעבודה.
כדי להביא למיצוי מקסימלי של הזכויות בפני המוסד לביטוח לאומי בכלל ובפני הוועדות הרפואיות בפרט, רצוי להיעזר בשירותיו של עורך דין מקצועי העוסק בתביעות מהמוסד לביטוח לאומי ומנוסה בייצוג מבוטחים בפני ועדות רפואיות. ייצוג משפטי בפני הוועדה יסייע לכם להציג את טענותיכם באופן ברור, בהיר ומשכנע תוך הקפדה על מסירת כל הפרטים הרלבנטיים לצורך קביעת הזכאות לקצבה.
עורכת דין שני חזון ויסמן עוסקת בייצוג מבוטחים מול המוסד לביטוח לאומי, נזקי גוף, תאונות דרכים, תאונות עבודה, תביעות ביטוח ונזקי רכוש. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לתביעות מביטוח לאומי
* לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.