תכליתו העיקרית של ביטוח חיים היא להעניק ביטחון כלכלי למבוטח ולבני משפחתו במקרי מוות, מחלה, או נכות קשה. במקרי של אובדן כושר עבודה, בהתאם לחוזה מול חברת הביטוח, המבוטח יוכל לקבל תגמולי ביטוח שיעניקו לו אפשרות להמשיך ולהתקיים בכבוד. במקרים אחרים שבהם המבוטח נפטר, בני משפחתו – המוטבים יקבלו קצבה חודשית או פיצוי חד פעמי מחברת הביטוח.

שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח חיים
קיימים שני סוגים עיקריים של ביטוחי חיים. האחד הוא ביטוח חיים למקרי מוות, המכונה גם ביטוח ריסק שבמסגרתו ניתן סכום חד פעמי או קצבה חודשית למוטבים לאחר מותו של המבוטח. סוג שני של ביטוח חיים הוא ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה ונכות אשר לפיו המבוטח יקבל סכום חד פעמי או קצבה חודשית במקרים שנקבעה לו נכות או במקרים שאין ביכולתו לעבוד. 

נוסף על סוגים אלו קיימים ביטוחים נוספים וביניהם ביטוח חיים למקרה של מוות בתאונה, ביטוח חיים למשכנתא וביטוח חיים מעורב שכולל מרכיב של סיכון ומרכיב של חיסכון. כאשר המבוטח רוכש את הביטוח במסגרת מקום העבודה הוא נקרא "ביטוח מנהלים" אשר נותן מענה לסיכוני מוות, נכות וזקנה. 

חישוב הפרמיה בהתאם לנתוניו האישיים של המבוטח
במסגרת ההתקשרות בחוזה ביטוח עם המבטחת, המבוטח מחויב לשלם תשלום חודשי לביטוח החיים. סכום התשלום החודשי מחושב ומשוקלל לפי נתונים אישיים של המבוטח שמבטאים את רמת הסיכון שלו כאשר סכום התשלום החודשי יהיה גבוה יותר ככל שרמת הסיכון הנשקפת למבוטח היא גבוהה יותר. במסגרת שקלול הנתונים האישיים חברת הביטוח תביא בחשבון בין היתר את מינו של המבוטח, מצב בריאותו, משקלו, מקצועו ותחביביו. 

יש לכם שאלה בנושא ביטוח חיים? לחץ/י כאן

חברות הביטוח מתנערות מתשלום של תגמולי ביטוח
לעיתים קרובות, חברות הביטוח מתנערות מתשלום התגמולים למבוטח או למוטבים תוך מציאת עילות שונות ומשונות לדחיית התביעה. זאת מתוך מגמה של מצצום ההוצאות ושמירה על האינטרסים הפיננסיים שלהן. בין שלל עילות הדחייה המשמשות את חברות הביטוח לצורך דחיית התביעות שמוגשות לתשלום התגמולים ניתן לציין מספר עילות שכיחות:

  1. חברות הביטוח טוענות לעיתים כי המבוטח ביקש לבטל את הביטוח, לא שילם את תשלומי הביטוח החודשיים במועד או שלא שילם אותם במלואם.
  2. במקים מסוימים חברות הביטוח ינסו לטעון כי עצם קיומו של מקרה הביטוח מוטל בספק או ידחו את התביע בטענה שהאירוע שהתרחש בפועל אינו תואם לתנאים המפורטים הפוליסה.
  3. טענה נוספת שחוזרת לעיתים קרובות מצד חברות הביטוח היא היעדר גילוי והסתרה של מידע רפואי חשוב מצד המבוטח. בהתאם, חברות הביטוח מתנערות מחוזה הביטוח בטענה שלא היו מתקשרות בחוזה ביטוח עם המבוטח לו היו מודעות למידע החסר בעת ההתקשרות.
  4. במקרים מסוימים חברות הביטוח ינסו להיתלות בחריגים המפורטים בפוליסה כדי להימנע מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח או לבני משפתחתו המוטבים תוך פירוש החריגים לטובתן.
  5. חברות הביטוח עשויות לדחות את תביעת ביטוח החיים בטענה כי פוליסת הביטוח התיישנה. לא רבים מהמבוטחים מודעים לכך שביחס לפוליסת ביטוח חיים מוגדרת תקופת התיישנות של שלוש שנים ממועד פטירת המבוטח או ממועד קרות מקרה ביטוח. יובהר כי תקופת ההתיישנות מתחילה ביום התרחשותו של מקרה ביטוח ואינה נעצרת גם בעת ההודעה של בני המשפחה- המוטבים על פטירת המבוטח אלא רק בעת הגשת תביעה לבית המשפט.

מה אפשר לעשות כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעת ביטוח החיים?
כדי לעמוד על הזכויות מכוח הפוליסה מול חברת הביטוח, עוד לפני הפנייה הראשונית לחברה רצוי להצטייד בכל המסמכים הקשורים לעניין כולל פוליסת הביטוח, תיעוד רפואי, שאלון רפואי ועוד. נוסף על כך מומלץ להשיג תיעוד שמראה כי לאורך השנים ובהתאם לחוזה הביטוח הועברו תשלומי הביטוח במועדם. 

בכל מקרה שחברת הביטוח דוחה את התביעה שמגיש המבוטח או המוטבים, כדאי לפנות לעורך דין שעוסק בתחום הביטוח. עורך הדין יוכל להסביר למבוטח או למוטבים את זכויותיהם מכוח הפוליסה ולבדוק לעומק את טענותיה של חברת הביטוח. במקרה שיתברר כי חברת הביטוח דחתה את התביעה בהיעדר סיבה מוצדקת עורך הדין יסייע למבוטח או למוטבים לממש את זכויותיהם מכוח הפוליסה בין אם באמצעות פנייה ישירה לחברת הביטוח ובין אם באמצעות הגשת תביעה משפטית נגדה לבית המשפט.    

הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לביטוחי חיים LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.