אנשים רבים בוחרים לבטח את עצמם ואת קרוביהם בפוליסות ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח פרטיות או באמצעות ביטוח סיעודי שמציעות קופות החולים. על פי רוב, הסיבה לכך טמונה ברצונם להבטיח כי בבוא היום כאשר יהפכו לסיעודיים יוכלו לקבל את הטיפול הסיעודי הטוב ביותר מבלי להוות נטל כלכלי על בני משפחתם.
ביטוח סיעודי הוא למעשה חוזה שנכרת בין חברת הביטוח ובין אדם פרטי אשר לפיו המבוטח משלם דמי ביטוח חודשיים כדי שבמקרה שהוא יהפוך לסיעודי, חברת הביטוח תשלם לו תגמולים כספיים. מטרתו של הביטוח הסיעודי היא לספק תמיכה כלכלית לאדם שהפך לסיעודי או שנמצא במצב סיעודי ואין ביכולתו לבצע פעולות בסיסיות ויום יומיות בעצמו. יובהר כי מצב סיעודי הוא אינו נחלתם הבלעדית של בני הגיל השלישי והוא עלול להיגרם גם לאנשים צעירים בעקבות מחלה, תאונת דרכים, אירוע מוחי ועוד.
עוד תיבחן יכולתו של המבוטח להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו, להתרחץ לבדו, לאכול ולשתות באופן עצמאי, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד באופן עצמאי. חלופה אחרת שעשויה לזכות אדם במצב סיעודי בקבלת תגמולי ביטוח היא הגדרתו כתשוש נפש, כלומר אדם שנקבע לגביו כי הוא סובל מירידה ממשית ביכולת הקוגניטיבית, מבוחן מציאות לקוי, מפגיעה בזיכרון ומחוסר התמצאות במרחב המחייב השגחה מלאה.
לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח רצוי לקרוא בעיון את הדרישות המופיעות בפוליסה ולוודא מול חברת הביטוח כי אלו אכן הדרישות המחייבות והעדכניות. חשוב לזכור כי חוסר של מסמך או אישור מסוים עלולים לעכב באופן משמעותי את הליך התביעה וכפועל יוצא גם את קבלת התגמולים.
לאחר הגשת מסמכי התביעה, חברת הביטוח תערוך בדיקה של כל המסמכים כדי לבחון את זכאות המבוטח לתגמולי הביטוח. בחלק מהמקרים חברת הביטוח תדרוש מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה במטרה לוודא כי הוא אכן עומד בדרישות שצוינו לעיל.
בחלק מהמקרים לאחר ביצוע הבדיקה למבוטח, הרופא מטעם חברת הביטוח יחווה דעתו כי המבוטח אינו סובל ממצב סיעודי. במקרה כזה, ניתן לפנות לעורך דין מקצועי ומנוסה שעוסק בתחום תביעות הביטוח הסיעודי לצורך מיצוי הזכויות. עורך הדין יוכל להפנות את המבוטח לקבל חוות דעת רפואית נוספת לצורך ביסוס זכאותו לתגמולי הביטוח. במקרים שבהם חברת הביטוח ממשיכה לעמוד על סירובה לשלם את תגמולי הביטוח, חוות הדעת הרפואית תוכל לשמש את המבוטח במסגרת תביעה שיגיש נגד חברת הביטוח בבית המשפט.
בהתאם לפסיקת בית המשפט, כאשר המבוטח מגיש לבית המשפט תביעה נגד חברת הביטוח לאחר שזו דחתה את תביעתו, החברה לא תוכל להוסיף טענות נוספות מעבר לאלו שטענה במסגרת מכתב הדחייה ששלחה למבוטח.
כדי למקסם את הסיכויים לכך שחברת הביטוח תקבל את תביעת הסיעוד, רצוי לפנות לעורך דין מקצועי שעוסק בתחום תביעות הביטוח הסיעודי עוד לפני הגשת התביעה. עורך הדין ייבחן את תנאי הפוליסה, את היקף הכיסוי הביטוחי ויוכל להעריך את סכום התגמולים שמגיעים למבוטח בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי.
במקרים שבהם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד, עורך הדין ייבחן את הנימוקים לדחייה, ינחה את המבוטח ו/או את בני משפחתו כיצד לפעול מול חברת הביטוח ויסייע להם להחליט האם להגיש ערעור לחברת הביטוח או להגיש תביעה לבית המשפט.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
התרעות פיקוד העורף