אנשים רבים בוחרים לבטח את עצמם ואת קרוביהם בפוליסות ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח פרטיות או באמצעות ביטוח סיעודי שמציעות קופות החולים. על פי רוב, הסיבה לכך טמונה ברצונם להבטיח כי בבוא היום כאשר יהפכו לסיעודיים יוכלו לקבל את הטיפול הסיעודי הטוב ביותר מבלי להוות נטל כלכלי על בני משפחתם.

ביטוח סיעודי הוא למעשה חוזה שנכרת בין חברת הביטוח ובין אדם פרטי אשר לפיו המבוטח משלם דמי ביטוח חודשיים כדי שבמקרה שהוא יהפוך לסיעודי, חברת הביטוח תשלם לו תגמולים כספיים. מטרתו של הביטוח הסיעודי היא לספק תמיכה כלכלית לאדם שהפך לסיעודי או שנמצא במצב סיעודי ואין ביכולתו לבצע פעולות בסיסיות ויום יומיות בעצמו. יובהר כי מצב סיעודי הוא אינו נחלתם הבלעדית של בני הגיל השלישי והוא עלול להיגרם גם לאנשים צעירים בעקבות מחלה, תאונת דרכים, אירוע מוחי ועוד.

יש לך שאלה בנושא? היכנס/י עכשיו לפורום ביטוח סיעודי

קביעת תנאי הזכאות לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי
כל חברת ביטוח קובעת בעצמה את תנאי הזכאות לתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי, בכפוף לקבלת אישורו של המפקח על הביטוח. בפועל, רוב חברות הביטוח משתמשות באותם מבחנים לצורך ביסוס זכאות לתשלום התגמולים כאמור. על פי רוב, אדם יוגדר כסיעודי אם מצבו התפקודי והבריאותי אינו מאפשר לו לבצע בעצמו שתיים או שלוש פעולות מתוך שש פעולות יום יומיות (פעולות המכונות Activities of Daily Living). במסגרת הבחינה שתבצע חברת הביטוח, נציג מטעמה יבחן האם המבוטח מסוגל לקום מכיסא או לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה באופן עצמאי.

עוד תיבחן יכולתו של המבוטח להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו, להתרחץ לבדו, לאכול ולשתות באופן עצמאי, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד באופן עצמאי. חלופה אחרת שעשויה לזכות אדם במצב סיעודי בקבלת תגמולי ביטוח היא הגדרתו כתשוש נפש, כלומר אדם שנקבע לגביו כי הוא סובל מירידה ממשית ביכולת הקוגניטיבית, מבוחן מציאות לקוי, מפגיעה בזיכרון ומחוסר התמצאות במרחב המחייב השגחה מלאה.

הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח
לצורך הגשת התביעה לחברת הביטוח, המבוטח יצטרך למלא טופסי תביעה ולצרף אליהם מסמכים רפואיים התומכים בתביעתו, בהתאם למפורט בפוליסת הביטוח הסיעודי. לתביעה חשוב לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לתביעה הכוללים בין היתר תוצאות בדיקות, חוות דעת רפואיות מקצועיות וקבלות עבור טיפולים רפואיים ושירותי סיעוד.

לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח רצוי לקרוא בעיון את הדרישות המופיעות בפוליסה ולוודא מול חברת הביטוח כי אלו אכן הדרישות המחייבות והעדכניות. חשוב לזכור כי חוסר של מסמך או אישור מסוים עלולים לעכב באופן משמעותי את הליך התביעה וכפועל יוצא גם את קבלת התגמולים. 

לאחר הגשת מסמכי התביעה, חברת הביטוח תערוך בדיקה של כל המסמכים כדי לבחון את זכאות המבוטח לתגמולי הביטוח. בחלק מהמקרים חברת הביטוח תדרוש מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה במטרה לוודא כי הוא אכן עומד בדרישות שצוינו לעיל.

בחלק מהמקרים לאחר ביצוע הבדיקה למבוטח, הרופא מטעם חברת הביטוח יחווה דעתו כי המבוטח אינו סובל ממצב סיעודי. במקרה כזה, ניתן לפנות לעורך דין מקצועי ומנוסה שעוסק בתחום תביעות הביטוח הסיעודי לצורך מיצוי הזכויות. עורך הדין יוכל להפנות את המבוטח לקבל חוות דעת רפואית נוספת לצורך ביסוס זכאותו לתגמולי הביטוח. במקרים שבהם חברת הביטוח ממשיכה לעמוד על סירובה לשלם את תגמולי הביטוח, חוות הדעת הרפואית תוכל לשמש את המבוטח במסגרת תביעה שיגיש נגד חברת הביטוח בבית המשפט.

עורכת הדין סיגל רייך-הלל (צילום: דניאל בבצ'וק)עורכת הדין סיגל רייך-הלל (צילום: דניאל בבצ'וק)

טענות דחייה נפוצות של חברות הביטוח  
חברות הביטוח דוחות מעת לעת תביעות סיעוד של מבוטחים מסיבות שונות ומגוונות. בין הסיבות השכיחות לדחיית התביעה ניתן לציין אי עמידה בתנאי פוליסת הביטוח. תוך כך החברה עשויה לטעון כי המבוטח אינו מוגדר כסיעודי בהתבסס על חוות דעתו של הרופא מטעם חברת הביטוח. טענה שכיחה נוספת היא כי המבוטח השתהה בהגשת התביעה, גרם להתיישנותה ולכן אין הוא זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.

טענה נוספת שמשמשת את חברות הביטוח לדחיית תביעות סיעוד היא כי המבוטח הסתיר מידע רפואי רלבנטי או מסר מידע חלקי בלבד אודות מצבו הבריאותי. תוך כך החברה עשויה לדחות את התביעה לתשלום תגמולי ביטוח ולטעון שאם היא הייתה מודעת מלכתחילה לפרט שהוסתר על ידי המבוטח היא לא הייתה מבטחת אותו כלל.
בעת שמבוטח בביטוח סיעודי נתקל בדחייה מצד חברת הביטוח, עומדות בפניו שתי אפשרויות, האחת היא להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח והשנייה היא להגיש ערעור על ההחלטה ישירות לחברת הביטוח.

בהתאם לפסיקת בית המשפט, כאשר המבוטח מגיש לבית המשפט תביעה נגד חברת הביטוח לאחר שזו דחתה את תביעתו, החברה לא תוכל להוסיף טענות נוספות מעבר לאלו שטענה במסגרת מכתב הדחייה ששלחה למבוטח.

עצות מועילות לפני הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח
לפני הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח חשוב להקפיד לשמור על כל חוות הדעת והמסמכים הרפואיים שמעידים על המצב הסיעודי. נוסף על כך, חשוב לשמור על קבלות עבור טיפולים רפואיים ושירותי סיעוד שניתנו למבוטח. יתרה מזאת, כדי להימנע מדחיית התביעה עקב טענת אי גילוי, חשוב לתת מענה מלא ומדויק לשאלון הרפואי שניתן למבוטח לפני הצטרפותו לביטוח הסיעודי.

כדי למקסם את הסיכויים לכך שחברת הביטוח תקבל את תביעת הסיעוד, רצוי לפנות לעורך דין מקצועי שעוסק בתחום תביעות הביטוח הסיעודי עוד לפני הגשת התביעה. עורך הדין ייבחן את תנאי הפוליסה, את היקף הכיסוי הביטוחי ויוכל להעריך את סכום התגמולים שמגיעים למבוטח בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי.

במקרים שבהם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד, עורך הדין ייבחן את הנימוקים לדחייה, ינחה את המבוטח ו/או את בני משפחתו כיצד לפעול מול חברת הביטוח ויסייע להם להחליט האם להגיש ערעור לחברת הביטוח או להגיש תביעה לבית המשפט.

משרד עורכי דין ונוטריון סיגל רייך-הלל עוסק בתביעות ביטוח סיעוד ונזקי גוף. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לביטוח סיעודי LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.