כ-30% מהתביעות לביטוח הסיעודי בישראל נדחות על ידי חברות הביטוח, לא תמיד מסיבות מוצדקות. 

הבדיקות שנערכות למבוטח יכולות להיות משפילות, וכך גם התייחסות החוקרים הפרטיים שעלולים לצוץ בפתח ביתכם .כאשר אדם הופך לסיעודי וזקוק לתשלום גמלה חודשית מחברת הביטוח בה הוא מבוטח, תביעתו אינה מאושרת באופן אוטומטי. לצורך קבלת הגמלה החודשית המבוטח נדרש להוכיח כי הוא אכן במצב סיעודי. במרבית המקרים, ההצלחה בהשגת הגמלה החודשית מחברת הביטוח תלויה במקצועיותו וניסיונו של עורך הדין המגיש את התביעה לחברת הביטוח.

לפניה ישירה אל עורך דין לדיני ביטוח גלעד רמתי, לחץ/י כאן

כיצד מוגדר אדם כ"סיעודי" על פי חברות הביטוח?
"כדי שאדם ייחשב סיעודי לפי חברת הביטוח, יש שתי אפשרויות: שמצבו יהיה סיעודי על רקע תפקודי או על רקע קוגניטיבי (תשישות נפש)" אומר עו"ד רמתי, הפוליסות של חברות הביטוח ברובן, מגדירות אדם 'סיעודי על רקע תפקודי' באמצעות 6 פעולות יומיומיות הנקראות ADL (Activities of Daily Living): לבוש, רחצה, מעברים (לקום מכיסא או ממיטה), אכילה, שליטה על סוגרים וניידות. כאשר אדם נזקק לסיוע בביצוע לפחות שלוש פעולות מתוך השש, הוא נחשב סיעודי לפי חברת הביטוח. ישנן פוליסות שבהן מספיק שהמבוטח אינו יכול לבצע בעצמו 2 פעולות מתוך ה-6 וייחשב לסיעודי, באם אחת משתי הפעולות היא אי שליטה על סוגרים.

אדם מוגדר כ'סיעודי על רקע קוגניטיבי', כאשר יש לו בעיה קוגניטיבית המתבטאת בליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן, המחייבים השגחה 24 שעות ביממה ונובעים ממצב בריאותי (כגון: אלצהיימר, דמנציה, וכד'). מצב זה נקבע על ידי רופא מומחה ועל מנת שאדם יוכר כסיעודי על רקע קוגניטיבי עליו לעמוד בכל התנאים הללו, כולל חובת השגחה במרבית שעות היממה.

עורך הדין גלעד רמתי  (צילום: ראובן קופיצ'ינסקי)עורך הדין גלעד רמתי (צילום: ראובן קופיצ'ינסקי)

מהן הסיבות לדחיית התביעה לקבלת הפיצוי, במסגרת כיסוי הביטוח הסיעודי?
ישנן שלוש סיבות עיקריות לדחיית התביעה. הראשונה והשכיחה ביותר נחלקת לשניים: תוצאת בדיקת הרופא, שמכריז שהמבוטח אינו סיעודי או מעורבותו של חוקר פרטי, שיכול להתחזות לשליח או לעובד דואר, קופ"ח וכו', ולשדל את המבוטח לעשות את אותה פעולה בלתי אפשרית, רק כדי לאפשר לחברת הביטוח להתחמק מתשלום הפיצוי. 

סיבה שנייה לדחיית תביעת הסיעוד היא אי גילוי. משמעותה שעם הצטרפותו לביטוח, נמנע המבוטח מגילוי פרטים חשובים אודות עברו הרפואי.

הסיבה השלישית לדחיית התביעה היא חריגים. ישנן חברות ביטוח שמחריגות מצבים מסוימים, שלא נכללים בפוליסה, המתייחסים למצב סיעודי שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים, תאונת עבודה וכדומה.

חשוב מאוד להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי כבר בשלב הראשוני של הגשת המסמכים מכיוון שבלא מעט מקרים מבוטחים מגישים מסמכים "מזיקים" או מסמכים שאינם מקדמים את טענותיהם לגבי המצב הסיעודי.

עו"ד לדיני ביטוח גלעד רמתי, בעל תואר BA בביטוח ומכהן כסגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין, מומחה בתחום הביטוח הסיעודי מול חברות הביטוח. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לביטוח סיעודי LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.