חברות ביטוח רבות נוהגות להציע לקהל המבוטחים פוליסות ביטוח סיעודי. אנשים רבים בוחרים לרכוש ביטוח סיעודי שיאפשר להם לחיות בכבוד ולקבל טיפול סיעודי בבוא העת, כאשר יזדקקו לעזרה בשל מצבם הבריאותי והתפקודי. במקרה שבו חברת הביטוח מחליטה לקבל את תביעת הסיעוד, המבוטח יקבל סכום חודשי בהתאם לתנאי הפוליסה.
במקרים מסוימים חברות הביטוח דוחות את תביעות הסיעוד וסירובן לשלם למבוטח את התגמולים מכוח הפוליסה מגיע דווקא בעיתוי שבו הוא זקוק לכסף יותר מכל כאשר הוא פגיע וחסר אונים. נימוקי חברת הביטוח לדחיית התביעות יכולים להיות שונים מגוונים, בחלקם טכניים ובחלקם מהותיים. חשוב לציין כי סירובה של חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי אינו מהווה סוף פסוק ורצוי להתייעץ עם עורך דין שמתמחה בתחום תביעות הביטוח כדי להחליט על אסטרטגיית פעולה למיצוי זכויות המבוטח מול חברת הביטוח.
לעיתים חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד תוך הסתמכות על החלטתו של נציג רפואי מטעמה שמבצע למבוטח בדיקה תפקודית וקובע כי אינו עומד בתנאי הפוליסה לצורך תשלום תגמולים. זאת אף על פי שהמבוטח מציג בפני חברת הביטוח תיעוד רפואי מפורט שכולל תוצאות בדיקות, חוות דעת וסיכומי ביקור של רופאים שתומכים בתביעתו.
קיימים גורמים שונים שעלולים להשפיע על הבדיקה וביצוע חד פעמי של פעולה מסוימת על ידי הנבדק אינו משליך בהכרח על יכולתו לבצע את הפעולה על בסיס יומיומי ושגרתי. לעיתים, דווקא בעת ביצוע הבדיקה המבוטח מתאמץ להראות שהוא עצמאי ומסוגל לבצע את הפעולות הנבדקות במטרה לשמור על כבודו, דבר שעלול לפגוע בו ולהוביל לדחיית תביעתו.
גם במקרה שבו חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי, עורך הדין יוכל לפנות אליה באמצעות מכתב התראה לפני נקיטת הליכים משפטיים ולהציג בפניה מידע ביחס למצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח. על פי רוב, עורך הדין יצרף למכתב מסמכים רפואיים ותוצאות של בדיקות הדמיה כדי לבסס את הטענה שלפיה מצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח אכן עונה על תנאי הפוליסה לעניין קרות מקרה ביטוח ולכן מזכה אותו בתגמולים.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
התרעות פיקוד העורף