החקירה חשפה שורה של כישלונות חמורים במערכת החירום. כאשר לקמן התקשרה למוקד החירום, מצבה סווג כ"קוד 3 לא דחוף", דירוג שמיועד למקרים שאינם דורשים התערבות מיידית ויכולים להמתין למיון קליני משני. חוקרת המוות פיצג'רלד הצביעה על כישלונות מהותיים בטיפול בקריאה, למעשה לקמן לא קיבלה הערכה רפואית מקצועית שהייתה עשויה לזהות את חומרת מצבה האמיתי.
בעייתי במיוחד היה העובדה שבשום שלב במהלך השיחה לא חשפה לקמן שלקחה כדורי קפאין, או מה היה הדבר שגרם לתסמינים שלה. לאחר השיחה הראשונית, אמרו לה לשמור על קו הטלפון פנוי כדי שיוכלו להתקשר אליה בחזרה, אך כשצוות האמבולנס ניסה להתקשר אליה בחזרה 14 פעמים ושלח הודעת טקסט אחת, כל הניסיונות נותרו ללא מענה.
כשעה לאחר השיחה הראשונית, הבינו במוקד החירום שמצבה של לקמן חמור יותר ממה שהוערך בתחילה, ולכן העלו את דירוג הדחיפות של הקריאה שלה. כתוצאה מכך הוקצו לה שני אמבולנסים שונים במהלך הלילה. אולם שני האמבולנסים שהיו אמורים להגיע אליה הופנו בדרך למקרי חירום אחרים שנחשבו דחופים יותר. בסופו של דבר, פרמדיקים הצליחו להגיע לדירתה של לקמן רק זמן קצר לפני השעה 3 לפנות בוקר, 7 שעות ו-11 דקות לאחר הקריאה הראשונה. כשהגיעו, כבר היה מאוחר מדי, היא הוכרזה מתה זמן קצר לאחר הגעתם.
חוקרת מקרי המוות פיצג'רלד הגיעה למסקנה חד-משמעית: "אם לקמן הייתה מקבלת טיפול מוקדם יותר, יתכן שהייתה שורדת". בממצאיה, היא הטיחה ביקורת חריפה במערך האמבולנסים על הכישלון בטיפול בלקמן, ותיארה את זמן ההמתנה של למעלה משבע שעות כ"בלתי מקובל".
התרעות פיקוד העורף