דיי הגיעה לבית החולים כדי לעבור התערבות כלילית פרקוטנית, הידועה גם בשם אנגיופלסטי עם סטנטינג - ניתוח מינימלי פולשני שנועד לפתוח עורק חסום בלב באמצעות השתלת צינורית קטנה וקבועה הנקראת סטנט. זהו הליך רפואי מתקדם לטיפול במחלות לב.
המצב הפך קריטי כאשר מערכת כיבוי החשמל החירום שהופעלה במהלך התקלה דווקא מנעה מגנרטור הגיבוי לפעול. כפי שהסביר סמית' בדוח: "איבוד הכוח החשמלי הסיר את היכולת לספק תמונות רנטגן וכתוצאה מכך מנע התחלת הליך הסטנטינג עד שהחשמל חזר".
הפסקת החשמל השאירה את הכירורגים עם "הזדמנות מוגבלת לספק את הטיפול המתקן הנדרש", כפי שקבעה החקירה. הכירורגים נותרו ללא ידיעה לגבי סיבת הפסקת החשמל ונאלצו להמתין למהנדס שיאפס את המעגל במהלך השלב הקריטי של הניתוח.
הצוות הרפואי, שלפי הדיווחים מעולם לא התמודד עם מצב כזה בעבר, היה חסר ישע. הם נאלצו להמתין שמהנדס יגיע ויחזיר את החשמל, בעוד שדיי שכבה על שולחן הניתוח ברגעים הקריטיים ביותר של ההליך הרפואי. במהלך הניתוח, לרופאים יש חלון זמן מוגבל ביותר לפריסת הסטנטים, וכל דקה שעוברת מגדילה את הסיכון לחיי המטופל.
לאחר עשר דקות ארוכות בחדר ניתוח חשוך, הכוח הוחזר והרופאים הצליחו להשלים את הליך השתלת הסטנט. אולם היה מאוחר מדי עבור דיי. היא סבלה ממה שהוגדר כ"דיסקציה יאטרוגנית" - קרע בעורק שהתרחש במהלך הליך רפואי. דיי "לא הצליחה להתאושש" ומתה כתוצאה מהפציעה החמורה.
סמית' הגיע למסקנה הברורה והכואבת: "העיכוב בזמן שהחשמל לא עבד היה גורם קריטי במוות הזה". הוא הוסיף בדוח: "על בסיס המידע, גב' דיי הייתה שורדת אלמלא איבוד הפסקת החשמל".
החקירה חשפה מספר בעיות מערכתיות חמורות בבית החולים. ראשית, לא זוהתה סיבה להפסקת החשמל ולא הייתה הפעלה ידנית של המעגל החשמלי. שנית, כפתור האיפוס היה ממוקם במקום אחר בבית החולים ולא בחדר הניתוח עצמו. שלישית, לא הייתה נורית או מחוון בחדר הניתוח כדי לאשר שהמעגל הופעל, מה שהשאיר את הצוות הרפואי במצב של אי-ודאות מוחלטת.
חוקר מקרי המוות שלח את הדוח ל-NHS באנגליה ולמנהל שירותי הבריאות, ונתן להם עד 28 באוגוסט להגיב ולנקוט פעולות מתקנות. "לדעתי יש סיכון שמקרי מוות עתידיים עלולים להתרחש אם לא תינקט פעולה", הזהיר סמית', תוך הדגשת הצורך הדחוף בשיפורים מערכתיים כדי למנוע טרגדיות דומות בעתיד. המקרה של ז'אן דיי משמש כתזכורת כואבת לכך שכל דקה חשובה בחדר הניתוח, וכי מערכות הגיבוי בבתי החולים חייבות להיות מושלמות כדי להבטיח בטיחות המטופלים.
התרעות פיקוד העורף