הדוח, שהוזמן על ידי שותפות הגנת הילד של מחוז סארי, מפרט כיצד כשלים נרחבים אפשרו את "מסע העינויים". שכנים של המשפחה הודו כי חששו לדווח על צעקות והתעללות מחשש שיתויגו כגזענים, במיוחד ברשתות החברתיות. כמו כן, מידע חיוני על עברו האלים של האב "אבד בתוך המערכת" ולא שותף בין גופים כמו בתי משפט, שירותי רווחה ומשטרה, בין היתר עקב חשש מהפרת חוקי הגנת הפרטיות.
בשנת 2019, בית משפט לענייני משפחה העניק לשריף את המשמורת על שרה, על בסיס דוח לקוי של עובדת סוציאלית חסרת ניסיון שהייתה תחת לחץ לעמוד בלוחות זמנים. הדוח מציין כי עמדתה של אמה הפולנייה של שרה, אולגה דומין, "אבד" בתהליך. לאחר מכן, אנשי מקצוע התעלמו מ"דגלים אדומים", כמו העובדה ששרה החלה לעטות חיג'אב בשנת 2021 כדי להסתיר חבלות, אף שאיש ממשפחתה לא עשה זאת.
בחודשים האחרונים לחייה, הוצאה שרה מבית הספר לטובת "חינוך ביתי", מהלך שלפי הדוח נועד "להסתיר אותה מעיניים בוחנות". ביקור בית של רשויות החינוך, שהיה אמור להתקיים, התעכב ובסופו של דבר נשלח לכתובת שגויה יומיים בלבד לפני מותה של שרה. הדוח מסכם כי "אילו היו פוגשים את שרה, סביר להניח שההתעללות הייתה נחשפת".
למרות הממצאים הקשים, הדוח קובע כי האשמה ברצח מוטלת על המבצעים, אך מדגיש כי המערכת כולה כשלה בהגנה עליה. בעקבות המקרה, הומלץ על הענקת סמכויות חדשות לפיקוח על ילדים בחינוך ביתי. מועצת מחוז סארי והמשטרה המקומית הביעו צער עמוק והתחייבו ליישם את כל המלצות הדוח.
התרעות פיקוד העורף