יש לכם ביטוח בריאות? בקרוב עשוי לחול בביטוחים אלה שינוי, כחלק מרפורמה שאושרה במסגרת חוק ההסדרים במשק. חוק זה קובע כי מבוטחים שיש להם פוליסות ביטוח פרט שהתחילו בפברואר 2016 עם כיסוי ניתוחים מסוג "שקל ראשון" ושבמקביל הם עמיתים בתוכנית שב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופת חולים, יועברו באופן אוטומטי ב-1 ביוני 2024 לפוליסה מסוג "משלים שב"ן". עוד נקבע בחוק כי מבוטח המתנגד למעבר האוטומטי, רשאי לבקש באופן יזום, בתוך 12 חודשים, לחזור לפוליסת הביטוח המקורית.
שקלה 330 ק"ג והשילה 199 ק"ג: בת ה-37 פרסמה תמונה בבגד ים
גל החום בעיצומו: נשבר שיא טמפרטורות בן 85 שנים לחודש אפריל בת"א
כדי להבין את משמעות הרפורמה, חשוב קודם להבין מה ההבדל בין מסלול ניתוחים מ"השקל הראשון" לבין מסלול ניתוחים "משלים שב"ן". מסלול ניתוחים "שקל ראשון" הוא תוכנית ביטוח פרטית, שמכסה הוצאות לניתוחים פרטיים ומחליפי ניתוח בישראל, ללא קשר או תלות בכיסוי הקיים בשב"ן של קופת החולים, או במילים אחרות - ללא הצורך להתנהל גם מול קופות החולים במקרה ביטוחי, אלא רק מול חברת הביטוח.
לעומת זאת, מסלול ניתוחים "משלים שב"ן" הוא תוכנית ביטוח פרטית, שמכסה הוצאות לניתוחים פרטיים ומחליפי ניתוח בישראל, בכפוף למיצוי פרק הניתוחים הפרטיים בשב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופות החולים). במסגרת מסלול משלים שב"ן, מבוטח שיבחר לבצע ניתוח באמצעות מנתח ובית חולים שנמצאים בהסכם עם תוכנית השב"ן שלו, יבצע זאת על פי התנאים הבאים:
• המבוטח יגיש לחברת הביטוח את הוצאות ההשתתפות העצמית.
• מועד ביצוע הניתוח יהיה על פי זמינות הספקים במסגרת השב"ן.
חברת הביטוח לא תוכל לממן ניתוח בשל אי-זמינות הספקים, כל עוד הם ספקי תוכנית השב"ן.
לעומת זאת, מבוטח שיבחר לבצע את הניתוח עם מנתח ובית חולים שאינם בהסכם עם השב"ן (ובכך תביעתו "תידחה" על ידי השב"ן) אך הם כן בהסכם עם חברת הביטוח שלו, יקבל כיסוי מלא מחברת הביטוח.
האם הרפורמה חלה על כל המבוטחים שברשותם כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון?
לא, רק עבור מבוטחים שחלים עליהם שני התנאים הבאים:
1. ברשותם פוליסת פרט הכוללת פרק ניתוחים פרטיים בישראל במסלול "מהשקל הראשון", שמועד תחילתו מיום 01/02/2016.
2. מבוטחים שהם עמיתים באחת מתוכניות השב"ן של קופות החולים.
כיצד ניתן להתנגד לביצוע המעבר למסלול ניתוחים "משלים שב"ן"?
בימים אלה שולחות חברות הביטוח למבוטחיהן דיוור עדכון בנושא הרפורמה. מבוטח יוכל למלא, לחתום ולשלוח טופס ייעודי (במרבית החברות הטופס ממוכן) שיופץ על ידי חברות הביטוח, שבו הוא מביע את התנגדותו למעבר. את ההתנגדות ניתן גם להביע באמצעות מייל ייעודי, בשיחת טלפון מוקלטת עם מוקד השירות של חברת הביטוח, או באתר החברה.
מהו פרק הזמן העומד לרשות מבוטח להתנגד למעבר למסלול ניתוחים "משלים שב"ן"?
מבוטח יוכל להתנגד למעבר למסלול "משלים שב"ן" החל ממועד קבלת הדיוור של חברת הביטוח ועד ל-31 במאי 2025 - כלומר, שנה ממועד ביצוע השינוי בפועל.
האם קיימים שינויים בתנאי הכיסוי ובעלויות למסלול ניתוחים "מהשקל הראשון"?
אין שינוי בהיקף הכיסוי, אבל יש שינוי בפרמיה החודשית, שצפויה להתייקר. מבוטח שיבקש לבטל את המעבר למסלול "משלים שב"ן" בטווח של 12 חודשים ממועד השינוי בפועל, וכל עוד לא הוגשה תביעה בגין ניתוח לחברת הביטוח, יידרש לשלם את הפרש הפרמיות החודשיות שבין המסלולים, רטרואקטיבית למועד השינוי בפועל.
מה קורה בעת תביעה למבוטח שעבר למסלול ניתוחים "משלים שב"ן" ומבקש לחזור למסלול ניתוחים "מהשקל הראשון"?
מבוטח הנדרש לעבור ניתוח לאחר שבפועל בוצעה העברתו למסלול ניתוחים "משלים שב"ן" וטרם בוטל המעבר, זכאותו למימון הניתוח תהיה על פי תנאי מסלול ניתוחים "משלים שב"ן". מבוטח זה יוכל לחזור למסלול ניתוחים "מהשקל הראשון", כל עוד בקשתו הוגשה לפני 31 במאי 2025. מבוטח זה לא יידרש לשלם את הפרש הפרמיות בין מסלולי הניתוחים רטרואקטיבית לתאריך 1 ביוני 2024, אלא ממועד בקשתו לחזור למסלול ניתוחים "מהשקל הראשון".
איך העדכון יבוצע בפועל?
כאמור, במהלך התקופה הקרובה צפויות חברות הביטוח לפנות למבוטחים שברשותם פוליסת בריאות העומדת בקריטריונים ולעדכן אותם על המעבר האוטומטי. פנייה זו תכלול גם טופס (במרבית חברות הביטוח מדובר בטופס אינטרנטי באמצעות לינק) - "בקשה לביטול העברה לפוליסת ניתוחים משלים שב"ן", שאותו יוכלו המבוטחים להשיב לחברת הביטוח, ובכך למנוע את המעבר או לבטלו.
מה קורה למבוטחים המחזיקים במסלול ניתוחים מהשקל הראשון שאינם עמיתים בתוכנית השב"ן?
גם למבוטחים אלה תפנה חברת הביטוח. עם זאת, יש לציין כי בעניין זה קיימת שונות בין חברות הביטוח. חלק מהחברות מתעתדות לחדש את הכיסוי ללא צורך באישור המבוטח לעדכון התעריפים, תוך שילוב הנחות חדשות לתקופה ממושכת, וזאת כדי לא לחרוג מתקרת השינוי המאושרת על ידי הפיקוח. לעומת זאת, חלק מהחברות יבקשו את אישור המבוטח לעליית הפרמיה, וזאת לא יאוחר מ-31 במאי 2024. מבוטח שיקבל פנייה לאישור עליית הפרמיה החודשית ולא יאשר אותה - הכיסוי לניתוחים יבוטל החל ב-1 ביוני 2024.
הכותבת היא מנהלת תחום הבריאות בקבוצת קלי - קבוצת הפיננסים העצמאית הגדולה בישראל
אין לראות באמור המלצה או ייעוץ והוא אינו מהווה תחליף לייעוץ אישי המתחשב בצרכיו ונתוניו של כל אדם