אין ספק כי ביטוח אובדן כושר עבודה הוא מוצר ביטוח חיוני עבור כל עובד, עצמאי או שכיר שכן הוא מגן על העובד מבחינה כלכלית במקרה של נכות שנגרמה לו עקב תאונה או מחלה. אף על פי כן, במקרים רבים עם קרות מקרה הביטוח, מבוטחים רבים עלולים לגלות שקבלת הפיצויים מחברות הביטוח היא משימה מורכבת וקשה במיוחד העלולה להסתיים במאבק עיקש מולן, כאשר הן אינן ששות לשלם את הפיצויים למבוטחים ואף יכולות לדחות את הבקשה. מתי כדאי לפנות לעורך דין אובדן כושר עבודה?

לפניה ישירה אל משרד עו"ד כפיר דיין דובב, לחץ/י כאן

אובדן כושר עבודה - בין הביטוחים החשובים ביותר שישנם
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ללא ספק הביטוח החשוב ביותר שישנו לעובדים - שכירים ועצמאיים כאחד - ורצוי מאוד שלא לוותר עליו. מכיוון שהעתיד אינו ידוע, לא כדאי לקחת סיכונים מיותרים ולדאוג למענה ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה, העלול להיגרם עקב תאונה או מחלה- בין אם נפשית או גופנית.
 
אובדן כושר עבודה הוא מצב שיכול להיחשב כזמני - מספר חודשים בלבד, או מצב קבוע עקב נכות. במקרים אלו ביטוח אובדן כושר עבודה ״נכנס לפעולה״ ומשלם לעובד פיצויים בגובה של עד כ- 75% מהכנסתו לפני קרות מקרה הביטוח. במקרה של נכות קבועה, ישולמו פיצויים אלו עד לגיל הפרישה לפנסיה.
 
במקרה שלעובד לא היה ביטוח אובדן כושר עבודה לפני קרות מקרה הביטוח, הוא עלול למצוא את עצמו במצוקה כלכלית קשה שתשפיע עליו ועל משפחתו. לכן אסור לוותר על הכיסוי הביטוחי הקריטי הזה, שאותו ניתן אף להרחיב (בתוספת תשלום) וכך להתאים את החוזה לפי העדפה אישית.

אובדן כושר עבודה - על אילו סעיפים יש לשים לב בעת חתימה על הפוליסה?
אובדן כושר עבודה ניתן לרכישה כחלק מקרן הפנסיה, או דרך ביטוח המנהלים. החוזה מול חברת הביטוח הוא חשוב ביותר, ולכן יש לקרוא אותו לעומק כולל גם את האותיות הקטנות, כדי להבין היטב מהם תנאי הפוליסה.

אחד הסעיפים החשובים ביותר הוא הצהרת הבריאות - הנותנת אינדיקציה על מצבו הרפואי של המבוטח בעת החתימה על הפוליסה. יש להצהרת הבריאות חשיבות רבה, מכיוון שלפיה מחושבים דמי הביטוח החודשיים ויש למלאה בקפידה.

נוסף על כך, יש לדעת כי באובדן כושר עבודה ניתן לבחור בין שני סעיפים המגדירים אם המבוטח יקבל את הפיצויים במידה ואינו יכול לעבוד במקצוע שלו, או במידה והוא אינו יכול לעבוד במקצוע אחר התואם את כישוריו. ובעיקר, יש לשים לב מהו אחוז הנכות המזכה בפיצויים מטעם חברת הביטוח. נקודות אלה הן קריטיות ביותר ויכולות להשפיע על ההחלטה של חברת הביטוח אם לקבל או לדחות את התביעה.

הביטוח מסרב לשלם את הפיצויים - מהן העילות הנפוצות?
מבוטחים רבים נאלצים להילחם במצב של אי כושר עבודה בשתי חזיתות בו זמנית. החזית האחת היא מצבם הרפואי הקשה - שלא מאפשר להם לעבוד ומשפיע על מצבם הגופני והנפשי כאחד, והחזית השנייה היא מול חברות הביטוח לקבלת הפיצויים שעלולה להפוך למלחמת התשה.

רבים מהמבוטחים יופתעו לגלות שהפיצויים לא זורמים ישירות לחשבון הבנק במקרה של קרות ביטוח, אלא להיפך, שחברות הביטוח אינן ששות לשלם את הפיצויים כלל - עקב עילות סירוב שונות ומשונות.

יש לקחת בחשבון כי חברות הביטוח ינסו למצוא כל שבב של ספק בנוגע לזכאות המבוטח לתשלומים, ויכולות לטעון לדוגמה, שהמבוטח סיפק מידע כוזב בהצהרת הבריאות שלו, או סיפק מידע חלקי בלבד. במקרה זה חברות הביטוח זכאיות לסרב לשלם פיצויים. טענה נוספת היא הגדרת אובדן כושר העבודה כמקרה חריג, שעליו אין כיסוי ביטוחי.

עורך הדין כפיר דיין דובב  (צילום: יוסי שלו)עורך הדין כפיר דיין דובב (צילום: יוסי שלו)

פניה לעורך דין כושר עבודה - באיזה שלב?
חשוב לדעת, כי גם אם חברת הביטוח דחתה תביעה של מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה לא מדובר על סוף פסוק. ראשית כל, בבית המשפט על חברת הביטוח לספק הוכחות מוצקות לקביעתה, ושנית, ניתן להגיע להסכם פשרה ולמצוא פתרון ראוי למבוטח.

לכן יש לפנות לעורך דין אובדן כושר עבודה כדי לקבל ייעוץ מקצועי ולמצות את מלוא הזכויות המגיעות אותן ניתן לקבל, בהתאם למקרה, גם באופן רטרואקטיבי. מעבר לכך, מומלץ לפנות כבר מיד אחרי קרות מקרה הביטוח לעורך דין אובדן כושר עבודה כדי שיבצע את ההליך מול חברות הביטוח באופן ישיר, מה שיכול לחסוך זמן וכסף למבוטח.

משרד עו"ד כפיר דיין דובב עוסק בתביעות אובדן כושר עבודה, רשלנות רפואית, נזיקין, תביעות סיעוד וביטוח. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.