המודעות הציבורית לתופעה של דחיית תביעות ביטוח סיעודי עולה משנה לשנה וזאת בשל ההתנהלות הבעייתית של חברות הביטוח. במקרים רבים, מבוטחים בביטוח סיעודי מגלים להפתעתם שדווקא כשהם צריכים את המשענת של הביטוח הסיעודי, חברות הביטוח מערימות עליהם קשיים רבים, מתעכבות עם בירור התביעה ואף דוחות תביעות ביטוח סיעודי מנימוקים שקשה להסכים עמם.
לאור ההתנהלות הקשה של חברות הביטוח בהליכי הבירור של תביעות ביטוח סיעודי, חשוב לדעת איזה כלים יש בידי מבוטחים כדי להילחם בדחיית תביעות ביטוח סיעודי ולהצליח לממש את מלוא זכויות הביטוח שלהם.
קודם כל חשוב להבין מתי למבוטח בביטוח סיעודי קמה הזכות לקבל את תגמולי הביטוח מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי. בקצרה, כדי לקבל את תגמולי הביטוח חייבים להתקיים מלוא התנאים של "מקרה הביטוח" כהגדרתו בפוליסה. חשוב להבין שפוליסה היא חוזה משפטי מחייב וכדי לקבל את תגמולי הביטוח חייב המבוטח לעמוד בדרישות המחייבות של הפוליסה. מירב פוליסות הביטוח הסיעודי קובעות כי מתקיים מקרה הביטוח אם המבוטח עומד בהגדרות שלהלן:
אם מבוטח זקוק לעזרה מהותית (אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות ה- ADL (פעולות יומיומיות בסיסיות – Activities of Daily Living) הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.
אם מבוטח מצוי במצב של "תשישות נפש" המתבטא בפגיעה קוגניטיבית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן וכן נדרשת השגחה במרבית שעות היממה. מצב נפשי זה צריך להיקבע ע"י רופא מומחה ולהיות קשור במחלות כגון: אלצהיימר, דמנציה וכיוצ"ב.
חשוב לדעת: קיימות פוליסות ביטוח מקלות אשר בהן קיימת דרישה של עזרה מהותית בביצוע 2 בלבד מתוך 6 פעולות אך קיימות גם פוליסות מחמירות אשר בהן קיימת דרישה של עזרה מהותית בביצוע 4 מתוך 6 פעולות.
הזכות לקבל את תגמולי הביטוח אינה מיידית וזאת אף אם המבוטח מקיים את מלוא התנאים של הפוליסה. במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי קיימות תקופות המתנה של 60 – 90 ימים. תקופת המתנה משמעותה פרק הזמן שיש להמתין לפני שהמבוטח זכאי לתגמולי הביטוח בגין מצב סיעודי מזכה. תקופת ההמתנה מתחילה להימנות ממועד קרות מקרה הביטוח. משמע, מבוטח העונה על הגדרת מקרה הביטוח זכאי לגמלת סיעוד החל מהמועד בו הוגדר כסיעודי על פי תנאי הפוליסה אך יקבל תשלום רק החל מתום תקופת ההמתנה.
באופן מצער, המציאות מגלה שחברות הביטוח דוחות תביעות רבות של מבוטחים בביטוח סיעודי. דחיות אלו מתבססות על פרשנות של חברות הביטוח למסמכים רפואיים וכן לאור ממצאים רפואיים של מומחים מטעמן. מקרי דחייה אחרים נעוצים בפרשנות המשפטית של חברות הביטוח את תנאי הפוליסה.
בכל מקרי הדחייה אסור להרים ידיים! יש לבדוק היטב את נימוקי הדחיה של חברת הביטוח, לקבל ייעוץ מרופאים המתמחים במצבים סיעודיים וכן מעורך דין המתמחה בייצוג בתביעות ביטוח סיעודי.
קיימים מקרים רבים בהם מבוטחים עמדו על זכויותיהם וחברת הביטוח הסכימה לשנות את עמדתה באופן מלא או חלקי ולכן כדאי מאוד להתעקש ולעמוד על הזכויות.
כדי להצליח בתביעה מול חברת הביטוח יש לדרוש לקבל את המסמכים הבאים: פוליסת הביטוח, דף פרטי ביטוח, מכתב דחיה מלא ומפורט ואת ההערכה הסיעודית מטעם חברת הביטוח.
כמו כן יש לאתר את המסמכים הרפואיים מהמועד בו המבוטח טוען כי הפך לסיעודי המציינים את המגבלות המעידות על מצב סיעודי. אם המבוטח הוכר כסיעודי מטעם הביטוח הלאומי חשוב להשיג את המסמכים של הוועדה הרפואית שהתקיימה ובחנה את מצבו הסיעודי. חשוב לדעת, כי אמנם ההכרה של ביטוח לאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח אך היא בהחלט יכולה לתמוך בטענות המבוטח וחברות הביטוח בהחלט נותנות לכך משקל.
אף אם עבר זמן רב ממועד קבלת הדחיה של תביעת הביטוח הסיעודי, יש מה לעשות. חשוב לדעת כי מבוטח העומד בתנאים להגדרת מצב סיעודי זכאי לדרוש תגמולים רטרואקטיבית ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה וזאת לתקופה של 3 שנים אחורה. משמעות הדברים היא שניתן לקבל תגמולי ביטוח לתקופה של שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.
בנוסף, יש לשים לב שקיימת התיישנות מקוצרת בתביעות ביטוח סיעודי של 3 שנים בלבד! – למעט פוליסות שנחתמו או חודשו לאחר כניסתו לתוקף של תיקון 11 לחוק חוזה ביטוח התשפ"א-2020, קרי, לאחר 25.11.2020 ואז תקופת ההתיישנות היא חמש שנים.
זכרו שסופרים את תקופת ההתיישנות החל ממועד קרות מקרה הביטוח הסיעודי ולכן מומלץ שלא להשתהות ולפנות לבירור זכויות המבוטח וכך לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי.
מי שלא בטוח אילו פוליסות ביטוח סיעודי יש לו, יכול לבדוק באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר, בו ניתן באמצעות פרטי ת.ז. עם תאריך הנפקה לגלות אילו פוליסות ביטוח קיימות לאדם על שמו, לרבות פוליסות לביטוח סיעודי.
מודגש שבתי המשפט והמפקח על הביטוח קבעו הנחיות ותנאים שמחייבים את חברות הביטוח בכל הקשור להליכי הבירור של תביעות ביטוח סיעודי. הנחיות ותנאים אלו אינם ידועים לרוב המבוטחים בביטוח סיעודי וחוסר היכרות זה עלול לגרום לפגיעה ממשית בזכויותיהם.
כמובן שקבלת ייעוץ מקצועי מעורך דין המכיר היטב את הכללים והתנאים המחייבים לאישור תביעת ביטוח סיעודי יכולה לשפר באופן ניכר את סיכויי ההצלחה של התביעה. כך למשל, התנאי המחייב שבכל פעולת ADL מספיק שהמבוטח יהיה בחוסר יכולת תפקודית בשיעור של 50% בביצוע הפעולה (לפי חוזר המפקח על הביטוח משנת 2013) ובדומה הסדרים, נהלים ופסיקה נוספים בקשר עם ביטוח סיעודי.
סיכום:
- חברות ביטוח דוחות לעיתים ללא הצדקה או מתוך טעות תביעות של מבוטחים בביטוח סיעודי.
- יש הרבה מה לעשות במקרה של דחית תביעת ביטוח סיעודי ואסור להרים ידיים!
- יש לעשות הכנות מקצועיות כדי להתמודד מול חברת הביטוח, לדרוש מסמכים שמגיעים לכם ולקבל ייעוץ מקצועי.
- כדאי מאוד להתייעץ עם עורך דין מקצועי שמתמחה בביטוח סיעודי ולהנות מהניסיון ומהידע המצטבר שלו.
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד עורכי דין יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וידע מקצועי מעמיק בייצוג מבוטחים בתביעות ביטוח סיעודי. הצטרפו גם אתם ללקוחות המרוצים של המשרד.
פרטי קשר: טל. 03-776-5017|פקס. 03-776-5018|דוא"ל. [email protected]