אדם שיכולתו לעבוד ולהתפרנס נפגעה עקב מצב בריאותי או פציעה, רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה מתאימה דוגמת תביעת נכות כללית או תביעת נכות מעבודה בהתאם לנסיבות, ובמקביל להגיש תביעה לחברת הביטוח שבה רכש פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה.
פגיעה במצבו הבריאותי של העובד בעקבות מחלה או תאונה עלולה לפגוע ביכולתו של העובד לבצע את עבודתו ובמקרים מסוימים אף להוביל להשבתתו המוחלטת ולגרום לכך שלא יוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס. מצב זה מכונה אובדן כושר עבודה, כאשר הפגיעה ביכולת לעבוד עשויה להיות מלאה או חלקית, קבועה או זמנית. במצבים מסוימים הנפגע אינו יכול להמשיך לעבוד במקצוע שבו עסק לפני התאונה או המחלה, אך הוא מסוגל לעבוד בעבודה אחרת. במקרים אחרים, אובדן כושר העבודה הוא מלא והנפגע אינו יכול לעבוד בכל עבודה שהיא.
ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת המוסד לביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי מבטח את כל תושבי המדינה בביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה באמצעות מחלקת נכות כללית. בהתאם להגדרה שבחוק, נכה הוא מבוטח בין גיל 18 ועד לגיל פרישה שבעקבות ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תאונה או מום מולד אין לו כושר להשתכר בעצמו והוא אינו משתכר סכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע במשק או לחילופין שכושרו להשתכר ושכרו בפועל הצטמצמו בעקבות הליקוי בשיעור של 50% או יותר.
לפניה ישירה אל משרד עורכי דין דוד סער, לחץ/י כאן
ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה או ביטוח מנהלים
לעובדים רבים קיים כיסוי ביטוחי נוסף מכוחה של פוליסת ביטוח אישית בחברות הביטוח הפרטיות. במקרים רבים ביטוח אובדן כושר עבודה ניתן במסגרת העבודה כרכיב בביטוח המנהלים או בקרן הפנסיה של העובד שנועד להבטיח לו תשלום חודשי במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס בעקבות מצבו הבריאותי. בפועל כל חודש סכום מסוים מהסך החודשי המופרש לביטוח הפנסיוני של העובד מועבר לצורך ביטוח אובדן כושר עבודה. על פי רוב, ביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה או ביטוח מנהלים, מעניק הגנה מפני אובדן מוחלט של כושר העבודה לעבוד בכל מקצוע שמתאים לכישוריו של המבוטח.
ביטוח אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח
בשונה מהכיסוי הביטוחי שמעניק המוסד לביטוח הלאומי, חברות הביטוח הפרטיות מעניקות כיסוי גם במקרים של אובדן כושר עבודה לעסוק במקצוע התואם את השכלתו, ניסיונו והכשרתו של המבוטח, לפי הצהרתו בטופס ההצטרפות הפוליסה. עם זאת ישנן פוליסות פרטיות שמתייחסות לאובדן כושר עבודה מלא בלבד, והכל בהתאם לתנאים שנרשמו בפוליסה.
בתקופת אובדן כושר עבודה המבוטח אינו נדרש לשלם את תשלומי הפרמיה. נוסף על כך, קבלת התשלומים מחברת הביטוח הפרטית לא מבטלת את התשלומים מהמוסד לביטוח לאומי. הכיסוי בחברת הביטוח הוא לרוב למצב של אובדן כושר עבודה מלא אך עם זאת ישנן פוליסות שמעניקות כיסוי ביטוחי גם למצבים של אובדן כושר עבודה חלקי. הקצבה תועבר למבוטח לאחר תקופת המתנה שאורכה שלושה חודשים ולעיתים גם פחות מכך, בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש המבוטח. לפיכך, חשוב מאוד לקרוא את תנאי הפוליסה בעיון רב לפני חתימה על מסמכי הביטוח.
כמו כן, הקצבה החודשית שמשולמת למבוטח על ידי חברות הביטוח הפרטיות יכולה להגיע ל-75% משכרו הממוצע בשנה האחרונה, כך שהוא יכול להמשיך לחיות ברמת החיים שאליה הוא היה רגיל לפני התאונה.
קבלת תגמולים מחברת הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי
מבחינת פוליסות הביטוח הפרטיות, כדי לקבל כיסוי גם במקרה של אובדן כושר חלקי, אדם יצטרך לרכוש פוליסת ביטוח שמיועדת במיוחד למצב זה, נוסף על פוליסת אובדן כושר עבודה מלא. רק כך ניתן יהיה לקבל פיצויים אם ייקבע ששיעור הפגיעה בכושר ההשתכרות של המבוטח הוא נמוך מ-75%.
חשוב לציין כי במצב של אובדן כושר עבודה אין כל מניעה להגיש במקביל תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי ונגד חברת הביטוח הפרטית. מדובר בתביעות נפרדות, כאשר חברת הביטוח הפרטית על פי רוב, אינה כפופה לקביעותיהן של ועדות הביטוח הלאומי בכל הקשור לדרגת אי הכושר ולאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו על ידן.
תהליך מימוש הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות הוא לרוב סבוך ומלווה בלא מעט ביורוקרטיה וטענות משפטיות. על כן, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ וליווי משפטי מקצועי מעו"ד מנוסה ומיומן בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות כדי שיסייע למבוטח להשיג את מלוא הפיצויים שמגיעים לו.
משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה בדיני ביטוח, דיני נזיקין ודיני עבודה. משרדו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ניסיונו של עו"ד דוד סער כמנהל בכיר לשעבר בחברות ביטוח בתחום הביטוח הפנסיוני וביטוחי נכויות ואובדני כושר, מקנה לו יתרון ברור למימוש הצלחה בהשגת תוצאות ללקוחותיו. ככל שהינך חושש כי נפגעו זכויותיך, גש עוד היום למשרד עורכי דין דוד סער אשר ישמח לסייע לך.
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.