מצב סיעודי הינו מצב שיכול לקרות הן לאדם צעיר והן לאדם מבוגר, ויש לתת על כך תשומת לב מרבית.
מצב סיעודי יכול להיות תוצאה של מחלה, תאונה, והידרדרות במצב הבריאותי של האדם. כאשר קורה מצב כזה יש לבדוק האם האדם עשוי להיות זכאי להפעלת הביטוח הסיעודי הקיים בידו. אדם יהיה זכאי לתשלום עבור המצב הסיעודי בהתאם להגדרות פוליסת הביטוח בה הוא מבוטח.
כאשר יש לאדם מספר פוליסות סיעוד, המבוטח יכול לתבוע את כל הפוליסות ולהיות זכאי לתשלום, במקביל.
לפניה ישירה אל משרד עו"ד רות פפירוב, לחץ/י כאן
סוגי הביטוחים הסיעודיים:
- פוליסת סיעוד דרך קופת חולים.
- פוליסה קולקטיבית- פוליסות במקומות עבודה גדולים (עד חודש 12/2017).
- פוליסה פרטית- הפוליסות האלה נרכשות באמצעות סוכן ביטוח פרטי.
- תוספת סיעוד בקרנות הפנסיה- בקרנות הפנסיה קיים סעיף שכאשר אדם נכה הופך לסיעודי, הוא יהיה זכאי לתוספת לפנסיה שלו.
*ישנן פוליסות שיש בהן מסלולים שונים. מסלול אחד של פיצוי חודשי קבוע והשני הוא מסלול של שיפוי אשר מהווה החזר הוצאות בלבד עבור מבוטח השוהה במוסד סיעודי.
מהו מצב סיעודי?
אדם במצב סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולותיו הבסיסיות והיומיומיות, או שהוא זקוק להשגחה עקב תשישות נפש.
הגדרה של מצב סיעודי (בהתאם לפוליסות):
- יכולת עצמאית לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה וקימה מכיסא.
- יכולת עצמאית להתפשט או להתלבש.
- יכולת עצמאית להתרחץ, כולל כניסה ויציאה מאמבטיה או מקלחת.
- יכולת עצמאית לאכול ולשתות.
- יכולת עצמאית לשלוט על סוגרים.
- יכולת עצמאית לנוע ממקום למקום (*כאשר שימוש במקל או אביזר אחר כולל אביזר מוטורי אינו נחשב כפגיעה ביכולת ניידות עצמאית).
יש לשים לב כי על מנת שמבוטח יוגדר כמי שאינו יכול לבצע את הפעולה, עליו להיחשב כמי שאינו יכול לבצע 50% אחוז או יותר מהפעולה.
יש להראות אסמכתאות לכל טענה.
תשישות נפש כוללת הפרעות ובעיות שונות בתחומי המוח, הקשורות לירידה בביצועים הקוגניטיביים. ישנם אבחונים פיזיולוגים ופיזיקאליים מדויקים על מנת לבדוק האם מישהו הינו תשוש נפש או לא.
מי קובע האם אדם נמצא במצב סיעודי?
בדרך כלל רופא מטעם חברת הביטוח באמצעות מבחנים ושאלונים.
חברת הביטוח אוהבת לשלוח רופא, בדרך כלל גריאטר, על מנת לבדוק ולהעריך את התפקוד של המבוטח ואת היכולת שלו לבצע את הפעולות השונות בהתאם להגדרות הפוליסה.
הגדרת אדם במצב סיעודי נעשית בהתאם למבחנים הבאים:
- מבחן ה-Activities of daily living - ADL- בודק אם האדם זקוק לעזרה בביצוע הפעולות היומיומיות הבסיסיות.
- מבחן מיני מנטל- מבחן של שאלות ותרגילים לאבחון והערכה של מצב קוגניטיבי.
הזכאות לקבלת קצבת סיעוד
בהתאם לרוב הפוליסות, אי יכולת לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח.
*במקרים שבהם יש מצב של אי שליטה על הסוגרים המבוטח יקבל תגמולים על פי הפוליסה אם אינו יכול לבצע פעולה יומיומית אחת נוספת.
או שהאדם הינו תשוש נפש בהתאם לקריטריונים הבאים:
- הפרעות ביכולת שיפוט ותובנה.
- הפחתה בכשירות האינטלקטואלית.
- העדר התמצאות במקום ובזמן, עד לרמה שדורשת השגחה כמעט מסביב לשעון.
- ירידה בזיכרון לטווח הרחוק.
תקופת המתנה ותקופת אכשרה
בפוליסות הסיעוד קיימת תקופה שיש להמתין מהרגע שבו מצבו של אדם הופך לסיעודי ועד המועד שבו יהיה זכאי לקבל את התגמול החודשי- ביו חודשיים לשלושה- תלוי בפוליסה.
תקופת אכשרה היא תקופה שמתחילה ביום ההצטרפות של המבוטח לביטוח הסיעודי ונמשכת בדרך כלל מספר חודשים.
התיישנות תביעות סיעוד
תביעת סיעוד מתיישנת בחלוף 3 שנים, מיום מקרה הביטוח.
חשוב להדגיש כי מרוץ ההתיישנות ייעצר רק כאשר התביעה מוגשת לבית המשפט ולא כאשר היא מוגשת לחברת הביטוח. כאשר פונים לעו"ד על מנת לקבל טיפול תביעה, הוא יוכל לעצור את מועד ההתיישנות בפנייה לחברת הביטוח והסכמה להקפיא את המועד או לחילופין להאריך אותו מבלי לפנות לבית המשפט. אבל חשוב להבין כי התביעה מתיישנת 3 שנים לאחור, כלומר, גם אם חלפו 3 שנים מהמועד שבו הפך האדם לסיעודי, אין זה אומר שהתביעה כולה התיישנה, אלא שזה אומר שלא ניתן יהיה לקבל קצבת סיעוד יותר משלוש שנים רטרואקטיבית וכמובן את קצבאות הסיעוד לעתיד.
חוקרים/ חקירות/ מעקבים של חברות הביטוח
חברות הביטוח עורכות לא אחת מעקבים וחקירות על מנת לתפוס את המבוטח ולהראות שהוא אינו במצב סיעודי כפי שהוא טוען, ולפיכך יש להישמר ולהיות ערניים ומודעים למעקבים. לצערנו, הדבר הינו חוקי ויש לחברות הביטוח זכות לשלוח חוקר על מנת לבצע מעקב אחר המבוטח.
דחיית תביעה ע"י חברת הביטוח
לעיתים קרובות חברות הביטוח דוחות תביעות של חולים ומנמקות את הדחייה בטיעונים אשר אינם מוצדקים, שיטה זו נועדה להערים קשיים בפני המבוטח, ולגרום לו לוותר על תביעתו. לכן מומלץ שלא לנהל תביעות מהסוג הזה ללא ליווי משפטי שמתמחה בניהול תביעות סיעוד מול חברות הביטוח.
לסיכום
חברות הביטוח נוהגות בקשיחות בכל הנוגע לתביעות סיעוד וגורמות למבוטחים לקשיים רבים בהשגת התשלום המגיע למבוטח. לפיכך, יש להיעזר בעו"ד שבקיא בתחום פוליסות הביטוח ובפרט בניהול תיקים בתחום הסיעודי.
נוכחותו של עו"ד בבדיקה בבית המבוטח הינה קריטית. פעמים רבות בדיקה זו אינה אובייקטיבית ומוטה ולרוב יחוו הרופאים דעתם כי אין סיבה לאשר את התביעה.
עורכת דין רות פפירוב עוסקת בייצוג מבוטחים בפני חברות הביטוח הסיעודי, בתביעות ביטוח סיעודי, תאונות עבודה, תביעות מול המוסד לביטוח לאומי ועוד. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.