נכון, קשה לדמיין שלא נהיה כשירים לעבוד, אבל זה יכול לקרות לכולם, בגלל שלעיתים מדובר באירוע לא צפוי ולכן חשוב ביותר להיערך לקראתו מבעוד מועד. הן בחתימה על פוליסת ביטוח מתאימה, הן בידיעת תנאיה, הן בהבנת הזכויות שלנו והן בהגשת התביעה.
ביטוח אובדן כושר עבודה, הוא חוזה ביטוח הנותן למבוטח תחליף לשכרו החודשי, במקרה שהוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד מסיבה רפואית או נפשית. הפוליסה מכסה כל מקרה של אי יכולת לעבוד מכל סיבה שהיא כמו אובדן כושר עבודה הנובע ממצב נפשי (PTSD, מאניה דפרסיה, דיכאון, סכיזופרניה, פסיכוזה, דיכאון לאחר לידהOCD,, הפרעת אישיות וכל נכות נפשית או מחלת נפש אחרת), אובדן כושר עבודה הנובע מתאונה, אובדן כושר עבודה הנובע ממחלה (כמו כאבי גב, בעיות אורטופדיות, פריצת דיסק, סרטן, ניוון שרירים, פרקינסון, פרקינסוניזם, סכרת קשה, התקף לב, אי ספיקת לב, אירוע לב, דום נשימה בשינה, פסוריאזיס קשה, טרשת נפוצה, מחלות ריאות, איידס, למעט אם אובדן הכושר נגרם עקב סיבה או מקרה שהוחרגו מראש.
בדרך כלל, בהתאם לתנאי חוזה הביטוח, במידה שיוכר המבוטח כממלא אחר התנאים להכרתו ב"אובדן כושר עבודה" ולאחר שימתין המבוטח את תקופת ההמתנה המצוינת בפוליסה, תשלם חברת הביטוח בכל חודש את הסכום (תגמולי הביטוח) לו היא מחויבת בפוליסה. לרוב, כדי שמבוטח ייחשב במצב של אובדן כושר עבודה, יהיה עליו לאבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות. יחד עם זאת, ניתן לרכוש הרחבות, במסגרתן יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח גם במצב של אובדן כושר עבודה בשיעור 25% ומעלה.
חברות הביטוח בודקות מהו שיעור אובדן הכושר ומכמתות אותו לאחוזים. יש להבין כי לא מדובר באחוזי נכות רפואית אלא באחוזי נכות תפקודית– אחוזי יכולת תפקוד בעבודה.
בחישוב אחוזי אובדן כושר העבודה, לוקחים בחשבון את סוג עיסוקו של המבוטח, גילו, אופי עבודתו, משך שנות הניסיון שלו בפועל בעיסוקו, ויכולתו (אם בכלל) לשוב לעבודה סדירה.
חשוב לזכור כי בתקופת ההכרה של המבוטח במצב של אובדן כושר עבודה, לא רק שיקבל שכר חודשי מחברת הביטוח (השכר המבוטח לפי תנאי הפוליסה), אלא גם ישוחרר מהצורך לשלם פרמיות ולחסוך כספים במסגרת הפוליסה. לכן, מומלץ בעת רכישת פוליסת אובדן כושר עבודה לוודא כי הפוליסה מכסה הן פיצוי והן שחרור מתשלום פרמיות וחיסכון.
כיצד מומלץ לפעול במצב של אבדן כושר עבודה?
על פי החוק ועל פי תנאי הפוליסה, על המבוטח להודיע לחברת הביטוח על קרות האירוע הביטוחי כלומר, לדווח כי הוא חולה או פצוע ואינו כשיר לעבודה. "אנחנו ממליצים להעביר הודעה בכתב לחברת הביטוח ולא לסמוך על הודעה טלפונית. יש למלא טופס תביעה של חברת הביטוח ולצרף את כל הניירת הרפואית הרלוונטית התומכת במצב אבדן הכושר. בטפסי התביעה יתבקש המבוטח להסביר מדוע הוא במצב של אבדן כושר ומאיזה מועד הוא במצב זה. מומלץ, כבר בשלב זה להיוועץ עם עורך דין מומחה ומנוסה בטיפול תביעות אובדן כושר עבודה." מסביר עו"ד מרק לייזרוביץ, ממשרד עורכי דין לייזרוביץ-ברק, "חשוב לדעת מה לצרף לתביעה וחשוב יותר מה לא לצרף בשום אופן".
יש חשיבות עליונה למילוי הטפסים, למסמכים שמצורפים ולגרסה הכתובה בטפסים. לטופסי התביעה יש לצרף נתוני השתכרות וחוות דעת רפואיות (במידה שישנן) וחומר רפואי. במסגרת מילוי טפסי התביעה, יחתום המבוטח על טופס ויתור סודיות רפואית, וזאת כדי לאפשר לחברת הביטוח לאסוף את החומר הרפואי בעניינו כדי שתוכל להכריע בתביעתו.
פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה כוללות בדרך כלל תקופת המתנה. התקופה המקובלת הינה בת שלושה חודשים, אולם ניתן לרכוש הרחבה בתשלום המכונה בשם "פרנצ'יזה", עם רכישת הרחבה זו, יוכל המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח לחודש השני והשלישי של תקופת ההמתנה כך שבעצם תקופת ההמתנה מתקצרת לחודש אחד בלבד, דבר אשר ללא ספק מקל כלכלית על המבוטח שאינו משתכר באותם חודשים.
מתי מתיישנת תביעת אובדן כושר עבודה?
סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח קובע תקופת התיישנות בת שלוש שנים בלבד להגשת תביעות על פי פוליסת ביטוח. (לעומת תביעות שאינן על פי פוליסת בהן בד"כ תקופת ההתיישנות היא שבע שנים) חשוב מאוד לציין כי ההתיישנות אינה התיישנות מול חברת הביטוח ורק הגשת תביעה לבית המשפט, תעצור את תקופת ההתיישנות, בעוד פניה לחברת הביטוח או הגשת טפסי תביעה לחברה לא עוצרות את ההתיישנות.
לעניין תגמולי אבדן כושר עבודה, במידה שחברת הביטוח משלמת תגמולים עבור אובדן כושר עבודה ומחליטה להפסיקם מכל סיבה כלשהי, תקופת ההתיישנות מתחילה מחדש מעת הפסקת התשלום.
נהוג להתייחס לעילת אובדן כושר עבודה כעילה מתחדשת. כלומר, עילת אובדן כושר עבודה מתחדשת מדי חודש עקב היותה מצב קבוע, כך שניתן בכל עת לתבוע תגמולים בשל אובדן כושר עבודה שלוש שנים אחורה ללא קשר למועד מקרה הביטוח (כניסה למצב של אובדן כושר עבודה).
"חברות הביטוח נוהגות לסרב ולדחות תביעות רבות לאובדן כושר עבודה ומניסיוננו רב השנים, ה"לא" של חברת הביטוח יהפוך ל"כן" כשנכנס לתמונה עורך דין אשר מתמחה ומנוסה בתחום ומייצג את המבוטח נאמנה", אומר עורך דין מרק לייזרוביץ ממשרד עורכי דין לייזרוביץ-ברק המתמחים בייצוג תובעים מול חברות ביטוח.
הכתבה באדיבות פורטל המשפט obiter.co.il
לייעוץ ראשוני, ללא עלות וללא התחייבות עם עוה״ד מרק לייזרוביץלחצו כאן